BILAG 21 UDARBEJDET UD FRA RAMMEBESKRIVELSE FOR DOKUMENTSTYRING I

Titel

Sygeplejerapport, ICF-status, numerisk

Tekstforfatter

Arbejdsgruppen for revidering af Forløbsprogrammet for Patienter med Hoftebrud

Faglig ansvarlig

Kvalitetsansvarlig

Ledelsesansvarlig

Lone Hauritz

Henriette Honoré

Inge Henriksen

Standard og indikator

Revisionsdato

August 2012

Resumé

Instruksen giver vejledning om hvilke emner sygeplejerapporten skal indeholde for ortopædkirurgiske patienter, som skal viderebehandles i primær sundhedstjeneste.

Anvendelsesområde

Ortopædkirurgisk sengeafdeling Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder.

Agree vurderet

Nej

Nøgleord

Sygeplejerapport, ICF-status, numerisk

Informationstype

Instruks

Formål

• Sikre en ensartet kvalitet af sygeplejerapporten.

• Styrke kontinuiteten mellem hospital og primær sundhedstjeneste.

Patientgruppe/patientforløb/ anden målgruppe

Er gældende for ortopædkirurgiske patienter som udskrives til hjælp i primær sundhedstjeneste.

Definition af begreber

Primær sundhedstjeneste:

Defineres som den sundhedsindsats indenfor pleje, behandling og rehabilitering, som leveres af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og terapeuter i kommunerne.

Sundhedsaftalerne:

Aftaler indgået mellem Region Midt, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder og kommunerne: Horsens, Hedensted, Odder og Ikast-Brande. Formålet med at indgå sundhedsaftaler er at sikre, at borgere og patienter modtager en indsats, der bygger på et samarbejde mellem de involverede myndigheder. Indsatsen skal være sammenhængende og af høj kvalitet uanset karakter og antallet af kontakter.

Afklarede/uafklarede kliniske problemstillinger:

Afklarede kliniske problemstillinger er problemstillinger, hvor der er lagt en behandlingsplan/udredningsplan, og hvor den videre behandling/opfølgning varetages af patientens egen læge eller speciallæge i ambulant regi.

ICF-statusrapport, nummerisk: Et systematisk dokumentationssystem der beskriver patientens status indenfor de angivende fokusområder.

Fremgangsmåde

ICF- status, nummerisk oprettes under egne ark.

Statusrapporten skal beskrives i et letlæselig og tilgængeligt sprog uden brug af fagudtryk.

Statusrapporten sendes med patienten hjem.

Indhold for statusrapporten:

• Resume af indlæggelsesforløbet vedr. den ortopædkirurgiske diagnose og behandling. Herunder evt. ambulant kontrol og fjernelse af stabels.

• Status og beskrivelse af specifikke sygeplejeobservationer og/eller opgaver indenfor følgende områder, såsom hvad skal der arbejdes videre med: Oplistet iht. ICF-systematikken.

  • Personlig pleje herunder bad og af/påklædning.

  • Mobilitet herunder trappegang, gangfunktion og forflytning.

  • Toiletbesøg herunder blærekontrol og tarmkontrol.

  • Søvn og hvile

  • Ernæringstilstand

  • Mentale tilstand

  • Smerter

  • Andre sygdomsspecifikke problemområder såsom AK-behandling og diabetes.

• Aftaler vedrørende madordning, praktisk hjælp såsom rengøring, tøjvask og indkøb.

Det er vigtigt at statusrapporten er handlingsvejledende i forhold til den videre behandling og pleje, således at kontinuitet sikres.

Statusrapporten skal foreligge dagen før udskrivelse.

Dokumentation

Sker i den elektroniske patientjournal under egne ark

Ansvar

Patientens sygeplejefaglige og terapeutiske kontaktperson er ansvarlig for udarbejdelse af statusrapporten.

Referencer

Referencer og litteraturhenvisninger oplistes. Evt. udarbejdet baggrundsmateriale vedhæftes som fil.