SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KEPULAUAN BANGKA

( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR

---

(bagi Pemegang Saham Badan Hukum) Surat Kuasa Yang Bertandatangan
(FORMAT SURAT USULAN) (KOP SURAT) STRAIGHT ARROW CONNECTOR 2
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG

---

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor tanggal

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:

1………

2………

3.dst

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA BAWASLU

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

1. Nama : ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........

5. Agama : ………………………………………………..........

6. Alamat : ………………………………………………..........

7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan :a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

11. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..

pernah diperoleh terkait

Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

…………,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Bawaslu Provinsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di :

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota sekurangkurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir pada saat mendaftarkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang… Partai……. menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai……..dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

*Yang Membuat Keterangan,

(………………………………………….) PIMPINAN PARTAI POLITIK

*diisi tanda tangan dan cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung Republik Indonesia dengan ancaman pidana penjara 5 tahun atau lebih dan apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ………………………....

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Nomor Pendaftaran :…………………………….

Nama Pendaftar :…………………………....

Tempat & tgl Lahir :…………………………….

Jenis Kelamin :…………………………….

Alamat :……………………………......

Tangal Daftar
Surat Lamaran (ADA/TIDAK ADA*)
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA*)			KETERANGAN
			LENGKAP/TIDAK LENGKAP
Dokumen	Identitas (KTP dan KK)
	Pas Foto
	Daftar Riwayat Hidup
	Fotocopy Ijazah
	Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.
	Makalah
	Surat Keterangan Sehat Jasmani
	Surat Keterangan Sehat Rohani
	Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dipidana penjara
Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000,-	Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agustus 1945
	Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik
	Surat pernyataan mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
	Tidak pernah menjadi Tim kampanye
	Bersedia bekerja penuh waktu
	Bersedia tidak mendudukijabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan
	Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu

Catatan:

Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:

1. 1 rangkap untuk Timsel;

2. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENDAFTAR TIM SELEKSI

(..............................) ( )

08_20201023_08_20200124_Surat%20Aktif%20Kuliah%20Anak%20PNS%20atau%20Pensiunan%202020
1 FORMAT SURAT PERMOHONAN PENDATAAN DALAM DATABASE ORMAS KOP
1 SURAT PENJELASAN KETIDAKSESUAIAN PENGGUNAAN DANA TUP KOP SURAT

Tags: anggota bawaslu, menjadi anggota, anggota, pendaftaran, bangka, bawaslu, kepulauan, sebagai, provinsi, surat, calon

---

• C156 CONVENIO SOBRE LOS TRABAJADORES CON RESPONSABILIDADES FAMILIARES 1981
• THE SOUND PROFESSIONALS QUICK START GUIDE TO SONY
• SZANOWNI PAŃSTWO Z UWAGI NA WCIĄŻ POWRACAJĄCY PROBLEM UTYLIZACJI
• T EPISODE 28 13TH OCTOBER 2015 EACHER RESOURCE W
• TIPO EFECTO COMENTARIOS COMIENZO MÁXIMO DURACIÓN RÁPIDA INSULINA HUMANA
• 2 OBSERVASJONSSKJEMA BARN OG UNGE 0 – 18 ÅR
• SPN 215 GUÍA DE ESTUDIO PARA EL EXAMEN
• (PRIIMEK IN IME OZIROMA NAZIV VLAGATELJA) UPORABLJAJTE VELIKE
• ET 22 WORK PLAN ACTIONS TO BE CARRIED OUT
• 13122014 M E M O R Á N D
• [K8SPXC64] OPENSHIFT INSTRUCTIONS FOR PXC OPERATOR MISS INSTRUCTIONS FOR
• 附件、以色列會展中心2007年展覽期程表 THE ISRAEL TRADE FAIRS & CONVENTION CENTER
• ERNESTOCAPACITACIONPRO CELULAR 044 81 1316 1345 TEMARIO DEL CURSO
• BOLETIN INFORMATIVO NÚM P017 4 DE MARZO DE 2010
• О Б А В Е Ш Т Е Њ
• TALLER DE TALENTO MATEMÁTICO 110108 OLIMPIADA MATEMÁTICA PROBLEMAS FASE
• CURRICULUM VITAE NAME KAROL IZYDOR WYSOKIŃSKI AFFILIATION INSTITUTE OF
• KELLER INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT EXPLANATION OF ELIGIBILITY DATES START
• WYNIKI OFICJALNE V BIEGU PRZEŁAJOWEGO – PIASTÓW 2009 PRZEDSZKOLAKI
• CRITICAL INCIDENT GUIDANCE FOR SCHOOLS AND OTHER SETTINGS BRADFORD
• 1 BETTER TO PLACE SUPPLY BETWEEN PRODUCTION AND
• LA VÍA DE AKTGSK3 EN FISIOLOGÍA Y DEGENERACIÓN NEURONALVÍA
• ESTATUTOS BÁSICOS SOCIEDAD LIMITADA (CIUDAD Y FECHA DE EMISION
• UNECEFAO TEAM OF SPECIALISTS ON FOREST PRODUCTS MARKETING ANNUAL
• EXCMO AYUNTAMIENTO DE CÁDIZ CONCEJALÍA DE LA MUJER FUNDACIÓN
• SAN JOSÉ ALAJUELA HEREDIA (SAN JOSÉ
• LEER Y ESCRIBIR UN CAMINO HACIA LA UNIVERSIDAD MARTA
• FACILITY NAME PH ANALYSIS DATA SM 4500H+ B SAMPLE
• PEDOMAN PENYUSUNAN SILABUS DAN RENCANA MUTU PEMBELAJARAN (RMP) A
• LA CÁMARA DE VIGO ELABORA UN ESTUDIO SOBRE EL

• nr Xx01 tt Monat 2001 Seite 1 von
• PAGE 55 INTRODUCTION IN EUROPE’S CULTURALLY DIVERSE SOCIETIES THERE
• RESUMEN DEL PROYECTO “YO DECIDO CÓMO CUÁNDO Y CON
• REPORT OF NATIONAL CONVENTION ORGANISED BY CENTRES NAME OF
• NEW PUBLICATION PROPOSAL PLEASE COMPLETE THIS FORM AND
• POTASSIUM IODIDE (KI)QUESTIONS & ANSWERS FOR PARENTS 1) WHAT
• JUEGOS DE PROCEDIMIENTO INGENIOSO LA TORRE DE HANOI CONSISTE
• TAX COMPLIANCE INSTRUCTIONS TO SUPPLIERS PLEASE COMPLETE THE
• MRİFAT HİSARCIKLIOĞLU EKONOMİ ZİRVESİ KONUŞMASI 19 OCAK 2003 ANKARA
• JEUDI SAINT ENTRER DANS LE TRIDUUM PASCAL FÊTE DU
• ETSI STF 279014 EUROPEAN TELECOMMUNICATIONS STANDARDS INSTITUTE STF 279
• GERMAN SIGNATURE LAW PROFILE OF THE OASIS DIGITAL SIGNATURE
• CURRICULUM VITAE DATOS PERSONALES NOMBRE FERNANDO RODRIGO CENCILLO
• STIE INTERNATIONAL GOLDEN INSTITUTE PROGRAM SARJANA (S1) KAMPUS
• PROJETO DE LEI N° 0232013 FAZ CESSÃO DE USO
• FACTS ABOUT TEXTING WHILE DRIVING MOTOR VEHICLE CRASHES
• COSMOEDUCA DISEÑA UN VIAJE A MARTE FICHA – BLOQUE
• POSSIBLE ROLES ON TEAMS STUDENT TEAMS OFTEN FUNCTION MOST
• ZAŁĄCZNIK NR 6 ZAKRES USŁUGI UTRZYMANIA CZYSTOŚCI I
• AYUNTAMIENTO DE ALCOBENDAS DECLARACIÓN DE CONDUCTA CIUDADANA DECLARACIÓN A