FORMULIR PERMOHONAN NOMOR PERIHAL PERMOHONAN IJIN

3 FORMULIR II KABANJAHE KEPADA YTH
( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )

---

( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG
02.-Formulir-untuk-Pelaksanaan-Ujian-Seminar-Hasil-01-07-2020-2-PEMBIMBING

---

FORMULIR PERMOHONAN

FORMULIR PERMOHONAN

Nomor : ............................................. Perihal : Permohonan Ijin Paket Balik Nama IMB, SITU / HO, TDP dan Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)

Denpasar,..................................... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D E N P A S A R

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Paket Balik Nama IMB, SITU/HO, TDP dan Ijin Usaha Toko Modern (IUTM) atas nama :

Nama Pemohon : ..................................................................................................

Alamat / Telepon : ..................................................................................................

Fungsi Bangunan : ..................................................................................................

Nama Perusahaan : ..................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..................................................................................................

Lokasi Usaha : ..................................................................................................

Bentuk Badan Usaha : ..................................................................................................

NPWP : ..................................................................................................

IMB yang dimohonkan Balik Nama

Nomor : ..................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................

Lokasi : ..................................................................................................

Atas Nama Semula : .................................................................................................

Atas Nama Menjadi : .................................................................................................

Dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :

1. Ketentuan Umum

   1. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :

      1. Pemohon :

         1. Nama Lengkap

(penanggung jawab perusahaan

/Direksi) : ............................................................

2. Alamat rumah : Jl. .......................................................

Kelurahan : ............................................................

Kecamatan : ............................................................

3. Telepon/Fax : ............................................................

2. Perusahaan :

   1. Nama Perusahaan : ............................................................

   2. Alamat Lengkap : ............................................................

   3. Telepon/Fax : ............................................................

   4. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *)

   5. Perusahaan Dalam Rangka : - PMDN

      • PMA

      • Non PMDN/Non PMA

   6. Nama Notaris dan Nomor

Pendirian Perusahaan : ............................................................

7. Kegiatan Usaha Pokok : ............................................................

(Sebutkan sesuai dalam Akte

Pendirian Perusahaan) : ............................................................

Keterangan Bangunan Toko (IUTM) *)

1. Luas Tanah : ............................................................

2. Luas Bangunan : ............................................................

3. Surat Ijin Lokasi Nomor : ............................................................

4. Surat Ijin Prinsip Nomor : ............................................................

5. Surat Ijin Undang-undang

Gangguan (HO) Nomor : ............................................................

6. Surat Ijin Mendirikan

Bangunan Nomor : ............................................................

7. Surat Peruntukan Lahan Hak

Guna Bangunan (HGB) Nomor : .......................................... dari Badan

Pertanahan Nasional

8. Luas Gudang : ...................................................... M²

9. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :

   1. Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *) ........................... buah

   2. Eskalator/tangga berjalan

Dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *) ........................... buah

3. Lift : Ya/Tidak *) ........................... buah

4. Lain-lain jumlah Kios/

Ruangan untuk pedagang : ................................................... buah

2. Nilai Investasi :

   1. Modal Tetap :

1. Tanah : Rp. .............................................................

2. Bangunan/Gedung : Rp. .............................................................

3. Mesin/Peralatan : Rp. .............................................................

4. Lain/lain : ............................... : Rp. .............................................................

................................................

................................................

2. Modal Kerja : : Rp. .............................................................

Sumber Modal :

1. Modal Sendiri : Rp. .............................................................

2. Pinjaman : Rp. .............................................................

3. – Bank Dalam Negeri : Nama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

– Bank Luar Negeri : Nama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :

1. Formulir permohonan bermaterai 6000

2. Salinan KTP / Keterangan Domisili

3. Salinan NPWP

4. Surat Pernyataan Penyanding

5. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir

6. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah

7. IMB Asli

8. Salinan IMB yang telah dilegalisir rangkap 2

9. Salinan Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham (bagi yang berbadan hukum)

10. Neraca Perusahaan

11. Denah lokasi

12. Surat Pernyataan kesanggupan untuk menata barang dagangan sesuai dengan fungsi barang dagangan toko modern (Mini Market) selama 6 bulan sejak tanggal IUTM diterbitkan

13. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang telah disahkan oleh SKPD terkait yang membidangi (Untuk permohonan IUTM selain Mini Market)

14. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menyelesaikan permasalahan

15. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan

16. Surat keterangan bangunan/usaha telah berdiri sebelum ditetapkan instruksi Walikota Nomor 1 Tahun 2011 dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat

17. Surat Pernyataan Sosialisi keberadaan perusahaan (Bagi Mini Market)

18. Perjanjian Waralaba (Mini Market Berjaringan)

19. Perjanjian Operator Mandiri (Mini Market berjaringan)

20. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar

21. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan

22. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Materai Rp. 6000,-

Hormat Kami, Stempel Perusahaan (___________________)

Nama Perusahaan : ………………………………………………………

DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL

Per Bulan / Tahun

I. AKTIVA LANCAR

- KAS Rp. ……………………………………………………..

- BANK Rp. ……………………………………………………..

- PIUTANG Rp. ……………………………………………………..

- PERSEDIAAN BARANG Rp. ……………………..……………………………....

- PEKERJAAN DALAM PROSES Rp. ……………………………………………………..

JUMLAH Rp. ……………………………………..

II. AKTIVA TETAP

- INVENTARIS Rp. ………………………………………………………

- PERALATAN DAN MESIN Rp. ………………………………………………………

- KENDARAAN Rp. ………………………………………………………

- GEDUNG / TANAH Rp. .....................................................................................

JUMLAH Rp. ……………………………………...

III. AKTIVA LAINNYA………………… Rp. ………………………………………

IV. JUMLAH MODAL (I+II+III) Rp. …………………………………….

Denpasar,………………………….

(…………….…………………………..)

SURAT PERNYATAAN PENYANDING (IMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami tetangga sebelah menyebelah dari :

Nama : _______________________________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________

Kegunaan Bangunan : _______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan dengan dibangunnya Bangunan atas nama tersebut diluar batas pemilikan tanah kami yang terletak di jalan : ______________________________________

Dengan jarak :

Sebelah Utara : ___________________________ Meter

Sebelah Timur : ___________________________ Meter

Sebelah Selatan : ___________________________ Meter

Sebelah Barat : ___________________________ Meter

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku.

Denpasar, ________________________

Kami tetangga sebelah-menyebelah :

1. Sebelah Utara, 3. Sebelah Timur,

( ) ( .)

2. Sebelah Selatan, 4. Sebelah Barat,

( ) ( )

Mengetahui :

Kelihan Dinas ... Kepala Desa / Lurah .....................................

( ) ( .)

No Reg : .........................................

Camat Denpasar ............................

( )

SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN

PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan dalam Perusahaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan.

Nama Perusahaan :

Bidang Usaha / Kegiatan :

Alamat Perusahaan : Jalan : …………………………………………………

Desa / Kelurahaan : …………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………

Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.

Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Denpasar, ……………………………..

Materai Rp. 6000

Yang Membuat Pernyataan

PROGRAM KEMITRAAN

1. Pola dan Rincian Kerjasama : ….………………………………….

Kemitraan Usaha Dagang .………………………………….*)

2. Tata Cara Pembayaran : …………………………………….

………………………………….*)

3.Rencana kerja yang jelas : …………………………………….

termasuk upaya mendukung ……………………………….…*)

keusahaan Pengusaha Kecil dan

Menengah Koperasi, serta Pasar

Tradisional yg bekerjasama dgn

Pasar Modern

4.Pola perlindungan bagi mitra : …………………………………….

usaha ………………………………….*)

Penanggung Jawab Kemitraan,

………………………………..

Keterangan :

*) Dapat ditambah halaman apabila perlu

Perjanjian Kerja Sama Kemitraan

Materi yang termuat dalam Perjanjian Kerjasama Kemitraan adalah :

1. Para pihak yang melakukan kerjasama

2. Dasar Hukum Perjanjian

3. Tujuan

4. Ruang Lingkup

5. Hak dan Kewajiban Para Pihak

6. Pelaksanaan

7. Jangka Waktu

8. Tata cara penyelesaian perselisihan

9. Tempat penyelesaian perselisihan

Perjanjian Kerjasama Kemitraan ditandatangani para pihak dan diketahui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) teknis terkait

Kop Perusahaan

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan di sekitar areal perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui

Denpasar,……………………..…

Cap dan Tandatangan

Jabatan

(……………………….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

( ...............................................)

Camat

( ...............................................)

S

Kop Perusahaan

urat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk menyelesaikan perselisihan dengan para pihak dan selama waktu penyelesaian bersedia untuk menghentikan sementara aktivitas perusahaan sampai dengan perselisihan tersebut dinyatakan tuntas oleh pihak / instansi terkait.

Apabila dikemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui

Denpasar,……………………..…

Jabatan

Cap dan Tandatangan

(……………………….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

( ...............................................)

Camat

( ...............................................)

S

Kop Perusahaan

urat Pernyataan

(Khusus bagi usaha Minimarket)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan telah melaksanakan sosialisasi terkait dengan keberadaan perusahaan kepada masyarakat dan dunia usaha di lingkungan perusahaan (radius ± 100 m dan atau 20 orang). Bersama ini kami lampirkan pula daftar hadir serta hasil sosilisasi dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui

Denpasar,……………………..…

Jabatan

Cap dan Tandatangan

(……………………….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

( ...............................................)

Camat

( ...............................................)

DENAH LOKASI USAHA

Penanggung Jawab,

(………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………

4. Alamat : ……………………………………………………………

5. Jenis Usaha : ……………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

1. akan melaksanakan penataan barang dagangan (makanan dlm kemasan, minuman dalam kemasan dan tembakau);

1. penataan barang dagangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a akan kami laksanakan dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak Izin operasinal di tanda tangani;

2. apabila jangka waktu penataan sebagaimana dimaksud dalam huruf b tidak terpenuhi, kami bersedia izin yang sudah kami miliki untuk ditinjau kembali

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Denpasar, Yang membuat Pernyataan Materai 6000,- (........................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Jenis Usaha : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. akan menjalankan kemitraan dengan UMKM yang ada di wilayah Kota Denpasar;

2. Kemitraan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dapat berupa pemasukan barang dagangan ke toko maupun terhadap pelatihan-pelatihan didalam peningkatan kinerja maupun produksi dari UMKM tersebut;

3. UMKM yang menjadi mitra usaha kami adalah UMKM yang menjadi binaan dan atau direkomendasikan oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Denpasar;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Disahkan oleh : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Denpasar (.......................................................)

Denpasar, 2011 Yang membuat Pernyataan (........................................)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Golongan/Pangkat : …………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. bangunan yang difungsikan sebagai Toko Modern (mini Market) yang beralamat di Jalan ................................................................., memang benar telah berdiri sebelum ditetapkan Instruksi Walikota Nomor 1 Tahun 2011 tertanggal 18 Maret 2011.

2. Keterangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a didapat dengan melaksanakan survei dilapangan dan keterangan dari pemilik bangunan tersebut;

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan apabila perlu.

Mengetahui, Camat (............................................)

Denpasar, Lurah/Kepala Desa (........................................)

KOP SURAT PERUSAHAAN

(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)

Atau

NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA

(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

6. Nama :

7. Jabatan :

8. Tempat/Tanggal Lahir :

9. Alamat :

10. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.

4. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Denpasar, Pemohon Materai 6000,- (........................................)

1 PENDAHULUAN 11 BENTUK DAN ISI FORMULIR APLIKASI INSINYUR
2_Fr011NN05_Formulir_Permohonan_Lembaga_Pelatihan
BIRO PERSONALIA UNIVERSITAS SANATA DHARMA FORMULIR REKOMENDASI PELAMAR PEGAWAI

Tags: permohonan nomor, dokumen permohonan, permohonan, formulir, nomor, perihal

---

• MEMORANDUM OF AGREEMENT THIS IS A TECHNICAL AGREEMENT FOR
• IBNET TOOLKIT THE IBNET TOOLKIT IS A SET
• DEFENSA DE LA UNIVERSALIDAD DE LOS DERECHOS HUMANOS Y
• SOLICITUD DE DEPÓSITO DE CUENTAS DONDOÑA CON DNI
• CONFIDENTIALITY AND NONDISCLOSURE AGREEMENT THIS CONFIDENTIALITY AND NONDISCLOSURE AGREEMENT
• DIVISIÓN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL UNIDAD DE AUTORIZACIONES Y APROBACIONES
• POVZETEK REVIZIJSKEGA POROČILA O PRAVILNOSTI OBRAČUNAVANJA PLAČ DIREKTORJA KOMUNALE
• TARNYBOS LOGOPEDO FUNKCIJOS 1 TARNYBOS LOGOPEDAS VYKDO ŠIAS FUNKCIJAS
• OLD BUSINESS 716C1 (AMENDED) RESOLVED UPON THE RECOMMENDATION OF
• INTERRUPTED STUDY OCTOBERNOVEMBER 2008 INTERRUPTED STUDY IS A PILOT
• 2 P OLISH SCHOOL OF MEDICINE MEMORIAL FUND SCHOLARSHIPS
• MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES INFORME SOBRE
• DO WE NOW COLLECT ANY REVENUE FROM TAXING CAPITAL
• COASTAL FISHERIES OFFICES AND HATCHERY LOCATIONS TEXAS PARKS AND
• EJERCICIO DE FUTUROS COBERTURA ESPECULACIÓN Y ARBITRAJE HOY
• A RITMÉTICA – SEXTO DE PRIMARIA SE LLAMA TANTO
• 1 INTRODUCCIÓN 2 APUNTES RELEVANTES ACERCA DEL CONTRATO DE
• PIGSKIN PREVIEW HIGH SCHOOL QUESTIONNAIRE 2021 FILLOUT ONLINE WWWKOAMNEWSNOWCOMPIGSKIN20
• C OMPARER LES NOMBRES DÉCIMAUX REGARDE L’INÉGALITÉ QUI EST
• PEOPLE SOMETIMES DESCRIBE THE COMPUTER CLUBHOUSE LEARNING APPROACH AS
• MESSAGES FOR REMITTANCE ADVICES DATED AUGUST 26 2021 –
• CEPHALOPOD INTERNATIONAL ADVISORY COUNCIL CONFERENCE CIAC PORTUGAL 2022
• INDICADORES DE DESEMPEÑO DELGRADO PRIMERO DIMENSION CONCEPTUAL INTERIORIZA
• ASOCIACIÓN VECINAL １ OBJETIVO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS JUNTO
• PROJEKTNA NALOGA APJ 4 LETNIK (1 KONFERENCA) 1 USTVARI
• G ENERAL CHEMICAL SAFETY INSPECTION CHECKLIST BUILDING AREAS INSPECTED
• 5 MONITORING OF RADIOLOGICALLY CONTAMINATED SCRAP METAL QUESTIONNAIRE NAME
• BUILDING ANDOR MACHINERY LEASING AGREEMENT THIS AGREEMENT MADE IN
• ROZDZIAŁ 4 MAŁGORZATA DĄBROWSKA UNIVERSITIES IN A KNOWLEDGEBASED SOCIETY
• CHAPTER 11 OECD AVERAGE AND OECD TOTAL BOX

• (RESUMEN ) CAMPAÑA 2021 DE SUMINISTRO DE PLANTAS DE
• STATUT ETICKÉ KOMISE OBLASTNÍ NEMOCNICE KLADNO AS NEMOCNICE STŘEDOČESKÉHO
• MOPANI DISTRICT APPLICATIONS ARE INVITED FROM SUITABLY QUALIFIED AND
• RESUM SESSIÓ 9 “UD I L’AVALUACIÓ 1A PART” DIBUIX
• CENTRO EDUCACIONAL AMANCAY LENGUAJE Y COMUNICACIÓN PROF DANILO NARVÁEZ
• C OMMENTAARFORMULIER CONCEPTRICHTLIJN ACUTE DIVERTICULITIS PERSONALIA NAAM
• PUBLIC LECTURE TATE GALLERY LONDON 2004 I NEVER IMAGINED
• CAMPO A TRAVÉS DE BAROUTA – 20DIC2006 RESULTADOS INFANTIL
• ACTIVITY DATABASE 2012 GETTING STARTED GUIDE WELCOME TO THE
• ANNUAL REPORT OF WALTHAM FOREST PENSION BOARD 201920 1
• OSJEČKOBARANJSKA ŽUPANIJA POVJERENSTVO ZA DODJELJIVANJE STIPENDIJA UČENICIMA I STUDENTIMA
• ZBOG VAS I NAS ČOVEK KOJI NEMA OSEĆANJE VLASTITE
• ENGLISH LEXICOLOGY READING FOR SEMINARS SEMINAR TOPIC READING ASSIGNMENT
• ANEXO 7 MEMORIA PARCIAL FINAL PROYECTO INVESTIGACIÓN Nº
• APPENDIX D EQUAL OPPORTUNITY IN EMPLOYMENT AND SERVICE DELIVERY
• DIARIO DE OBSERVACIÓN FECHA CAMPAÑA TELESCOPIO INSTRUMENTO
• 12 PARKER I (1996) ‘EL REGRESO DE LO REPRIMIDO
• ANEXO 2 PLANTILLA P3 CUADROS DE EVALUACIÓN EVALUACIÓN MEDIANTE
• A GYERMEK NÉVVISELÉSE A GYERMEK SZÜLEINEK MEGÁLLAPODÁSA SZERINT
• ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) Z DNIA 28 GRUDNIA 2012 R