PERIHAL PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME BERDASARKAN PERATURAN WALIKOTA

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame berdasarkan Peraturan Walikota Cimahi Nomor 3 Tahun 2007

Kepada

Yth . Bapak Walikota Cimahi

Cq. Kepala Kantor

Pelayanan Perizinan Terpadu

di-

Cimahi

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama	:	………………………………………………………………..………….………...…………
Alamat	:	……………………………………………………………………….………….....…………
Pekerjaan	:	……………………………………………………………..…………….………...…………
Nama Perusahaan	:	………………………………………………………..………………….………...…………
Alamat Perusahaan	:	…….……………………………………..………….………….. RT/RW ..……………..…
- Kelurahan	:	……………………………………………………………..…………….………...…………
- Kecamatan	:	………………………………………………………………..………….………...…………
- Kota	:	………………………………………………………………..………….………...…………
- Telepon / Fax	:	…………………………………………………………………..……….………...…………

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame di Kota Cimahi, dengan data sebagai berikut :

Jenis Reklame : .……………………………………………………………………………….…………...…

Ukuran : .……………………………………………………………………………….…………...…

Sudut Pandang : .……………………………………………………………………………….…………...…

Naskah Reklame : .……………………………………………………………………………….…………...…

Jumlah Reklame : .……………………………………………………………………………….…………...…

Luas Tiap Unit :­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ...................................................................... m2

Ketinggian : ...................................................................... m

Lokasi Pemasangan :

1. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................

2. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................

3. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................

4. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................

5. Jl. ................................................................................... RT/RW ................... Kel/Kec .................................................

(apabila pemasangan reklame lebih dari 5 (lima) lokasi, dilampirkan dalam daftar terpisah)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut :

1. FC. KTP pemohon;

2. FC. IMB untuk Reklame yang memerlukan konstruksi antara lain JPO, Billboard/Bando, Papan dan Megatron/Videotron atau reklame yang dipasang pada bangun bangunan ;

3. FC. IUUG/HO atau SITU untuk tempat usaha yang akan dipasang reklame pada bangunan usaha/perusahaan tersebut;

4. Gambar/naskah reklame yang akan dipasang;

5. Foto dan gambar situasi lokasi;

6. Gambar konstruksi Billboard reklame;

7. FC. Akta Perdirian Perusahaan yang berbadan hukum/Badan Usaha/Anggaran Dasar bagi Koperasi atau organisasi lainnya;

8. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah:

• jalan negara dan provinsi : Dinas Bina Marga Prov. Jabar.

• tanah perorangan : pemilik tanah.

9. Pernyataan tertulis kesanggupan memelihara kebersihan, ketertiban dan keindahan reklame;

10. Surat Kuasa apabila penandatanganan permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;

11. Khusus pemohon perpanjangan izin, dilampirkan izin lama;

12. FC. Tanda bukti pembayaran Pajak Reklame.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Cimahi, ...........................................

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

Ttd dan cap Stempel

...........................................