CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO PROPONENTE ALL’AZIENDA ULSS 2 MARCA

A3 SAM ATMCNS MULTINE39 CARTA DE ACUERDO
CARTA CONTRA EL HAMBRE DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN
LISTA MUNICIPAL DE CIUDADANOS EN CARTAGENA A CONTINUACIÓN

MUSEO GEOMINERO CARTA DE SERVICIOS FEBRERO
MUSEO GEOMINERO CARTA DE SERVICIOS I
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE CARTAGENA ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR

CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO PROPONENTE

All’Azienda ULSS 2 Marca Trevigiana

Via Sant’Ambrogio di Fiera, 37

31100 Treviso


[email protected]


[email protected]



Oggetto: invito alla manifestazioni di interesse a partecipare come partner per l’ideazione, la progettazione e la gestione di un progetto volto alla prevenzione e contrasto alla violenza alle donne.




Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________ nato il _____________

a______________ prov. __________, residente a ___________prov. __________ in via _______________ n. _____, in qualità di ______________ e legale rappresentante del/della ______________________ (indicare denominazione e forma giuridica), con sede legale in ______________, prov. ______, via ____________, n. _____, codice fiscale n. _____________________________, partita IVA n. __________________ Tel. __________________, E-mail _____________________, PEC ________________________,

quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, tenuto conto degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000 e

PRESO ATTO

dei termini stabiliti nell’avviso esplorativo pubblicato sul sito internet istituzionale del Distretto di Asolo ULSS 2 Marca Trevigiana e recante la data del 08/09/2017

MANIFESTA

l’interesse del soggetto suindicato a partecipare all’avviso esplorativo ed a questo effetto

DICHIARA

  1. di partecipare in qualità di (vd punto 1 Avviso):



operante nel settore del sostegno e dell’aiuto alle donne vittime di violenza, con esperienze e competenze specifiche maturate in materia di violenza contro le donne, che utilizza una metodologia di accoglienza basata sulla relazione tra donne, con personale formato specificatamente sulla violenza di genere


(dettagliare il possesso di tale requisito con apposita autocertificazione ai sensi D.P.R. n. 445/2000 e con ogni eventuale allegato ritenuto utile)


  1. di avere collegamenti con i servizi pubblici e privati e con il mondo imprenditoriale e lavorativo della Provincia di Treviso;

(dettagliare il possesso di tale requisito con apposita autocertificazione ai sensi D.P.R. n. 445/2000 e con ogni eventuale allegato ritenuto utile)


  1. di essere consapevole che l’avviso in oggetto ha valore puramente conoscitivo e non vincolante per l’Azienda ULSS e che, in caso di mancata assegnazione del finanziamento da parte del Dipartimento per le Pari Opportunità, il sottoscritto non avrà nulla a che pretendere dall’Azienda ULSS, neppure per la collaborazione nella stesura del progetto;

  2. di accettare che ogni comunicazione venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (della cui operatività il dichiarante assume ogni rischio): _________________________;

  3. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.


Luogo e data __/__/______

FIRMA

____________________



n.b.: la presente manifestazione di interesse deve essere corredata da scansione del documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R. n. 445/2000.








Azienda ULSS n.2 Marca trevigiana Posta elettronica certificata:

Via Sant’Ambrogio di Fiera 37, 31100 Treviso CF/P.IVA 03084880263 [email protected]



(CARTA EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA) [CIDADE] [INSERIR DATA]
(CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA) PROSPETTO COSTO A CARICO DEL
(CARTA INTESTATA DELLO STUDIO) GENTILE CLIENTE IL GIORNO 6


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