INDIRIZZATA A CONSOLATO GENERALE D’ITALIA IN HOUSTON POS…………N………… DATI

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INDIRIZZATA A CONSOLATO GENERALE D’ITALIA IN HOUSTON POS…………N………… DATI

Indirizzata a: CONSOLATO GENERALE D’ITALIA IN HOUSTON Pos………….N…………..

Dati del minore/Minor’s information


Nome e cognome: _______________________________________________

Name and last name

Nato/a a: _____________________________________ il _______________

Born in città (stato)/ city (state, country) gg/mm/aaaa / on dd/mm/yyyy

Statura in cm : ________ Colore occhi:_________________ Sesso: _____________

Height in cm Eye color Sex

Residente in : __________________________________________________

Resident in Indirizzo, città, stato / street address, town, state and country


Dati del/i genitore/i e atto di assenso/ Parent/s information and consent


Il sottoscritto (padre): _____________________________________________

The undersigned (father) nome e cognome / name and last name

Nato/a a: _____________________________________ il _______________

Born in città (stato) / town (state and country) gg/mm/aaaa / on dd/mm/yyyy

Cittadinanza: _______________________

Citizenship


La sottoscritta (madre): ____________________________________________

The undersigned (mother) nome cognome (indicare cognome da nubile) / name and last name (maiden)

Nato/a a: _____________________________________ il _______________

Born in città (stato) / town (state and country) gg/mm/aaaa / on dd/mm/yyyy_

Cittadinanza: _______________________

Citizenship


chiede/ono, a nome del minore suindicato, il rilascio del passaporto e dichiara/dichiarano che il minore: / requests/request the issue of the passport for the child and declares/declare that the child:

  • è cittadino italiano / is an italian citizen;

  • non ha figli / does not have children;

  • non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. / has no criminal records and/or pending charges.


Dà/danno inoltre il proprio assenso, quale/i genitore/i esercente/i la responsabilità genitoriale, al rilascio del passaporto al/alla proprio/a minore suindicato/a. / As parent/parents with parental rights, gives/give his/her/their consent for the issue of the passport for the above mentioned child.

Dichiara/dichiarano, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste nel caso di mendaci e false dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). / Fully aware of the consequences of making false statements, creating false acts and/or using them (punishable by art. 76 DPR 445/2000), the undersigned declares that the information above provided is true and correct.


Luogo e data, _________________ Luogo e data, ________________­­­­____

Place and date Place and date

Firma del padre / Father’s signature Firma della madre / Mother’s signature


________________________ ____________________________


I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante il rilascio del passaporto, ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679.

The undersigned state that they have read the notice about the protection of personal information regarding the passport application, pursuant to Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679 (General Provision on Data Protection).

Note:

SPAZIO
RISERVATO ALL'UFFICIO


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Firma del genitore

(o di chi esercita la responsabilità genitoriale)

..........................................................

Si attesta che la foto di cui sopra corrisponde alle sembianze del richiedente


Houston,……………..



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Il funzionario incaricato

………………………………


SPAZIO
RISERVATO ALL'UFFICIO

Passaporto n°:....................................
Rilasciato il:.......................................
Con scadenza:...................................
Passaporto ritirato il:..........................
Firma estesa per ricevuta


……………………………………

DOMANDA DI RILASCIO DEL PASSAPORTO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)





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