Indirizzata a: CONSOLATO GENERALE D’ITALIA IN HOUSTON Pos………….N………….. |
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Dati del minore/Minor’s information
Nome e cognome: _______________________________________________ Name and last name Nato/a a: _____________________________________ il _______________ Born in città (stato)/ city (state, country) gg/mm/aaaa / on dd/mm/yyyy Statura in cm : ________ Colore occhi:_________________ Sesso: _____________ Height in cm Eye color Sex Residente in : __________________________________________________ Resident in Indirizzo, città, stato / street address, town, state and country
Dati del/i genitore/i e atto di assenso/ Parent/s information and consent
Il sottoscritto (padre): _____________________________________________ The undersigned (father) nome e cognome / name and last name Nato/a a: _____________________________________ il _______________ Born in città (stato) / town (state and country) gg/mm/aaaa / on dd/mm/yyyy Cittadinanza: _______________________ Citizenship
La sottoscritta (madre): ____________________________________________ The undersigned (mother) nome cognome (indicare cognome da nubile) / name and last name (maiden) Nato/a a: _____________________________________ il _______________ Born in città (stato) / town (state and country) gg/mm/aaaa / on dd/mm/yyyy_ Cittadinanza: _______________________ Citizenship
chiede/ono, a nome del minore suindicato, il rilascio del passaporto e dichiara/dichiarano che il minore: / requests/request the issue of the passport for the child and declares/declare that the child: è cittadino italiano / is an italian citizen; non ha figli / does not have children; non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. / has no criminal records and/or pending charges.
Dà/danno inoltre il proprio assenso, quale/i genitore/i esercente/i la responsabilità genitoriale, al rilascio del passaporto al/alla proprio/a minore suindicato/a. / As parent/parents with parental rights, gives/give his/her/their consent for the issue of the passport for the above mentioned child. Dichiara/dichiarano, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste nel caso di mendaci e false dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). / Fully aware of the consequences of making false statements, creating false acts and/or using them (punishable by art. 76 DPR 445/2000), the undersigned declares that the information above provided is true and correct.
Luogo e data, _________________ Luogo e data, ____________________ Place and date Place and date Firma del padre / Father’s signature Firma della madre / Mother’s signature
________________________ ____________________________
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante il rilascio del passaporto, ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679. The undersigned state that they have read the notice about the protection of personal information regarding the passport application, pursuant to Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679 (General Provision on Data Protection). Note: |
SPAZIO
Firma del genitore (o di chi esercita la responsabilità genitoriale)
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Si attesta che la foto di cui sopra corrisponde alle sembianze del richiedente
Houston,……………..
Il funzionario incaricato
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SPAZIO Passaporto
n°:....................................
…………………………………… |
DOMANDA
DI RILASCIO DEL PASSAPORTO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONE
(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
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