AL COMUNE DI POGGIBONSI SERVIZIO ARCHIVIO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLA

 COMUNE DI EUPILIO DETERMINAZIONE DEL RESPONSABILE DELL’AREA AMMINISTRATIVA
CALENDARIO MANIFESTAZIONI NEL COMUNE DI MINUCCIANO COMUNE
COMUNE DI CASSANO DELLE MURGE ALLEGATO 5 ALLA

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Comune di Comacchio Provincia di Ferrara Verbale Sorteggi
COMUNE DI PAGANI PROVINCIA DI SALERNO SETTORE
COMUNE DI ROMA ESTRATTO DAL VERBALE DELLE DELIBERAZIONI

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Alla Soprintendenza Archivistica per la Toscana

Al Comune di Poggibonsi

Servizio Archivio

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLA CONSULTAZIONE DELL’ARCHIVIO STORICO

COGNOME _____________________________________NOME ___________________________________

DATA di NASCITA__________ DOMICILIO_________________________________TEL._________________

TITOLO DI STUDIO (laurea, diploma, ecc.)______________________________________________________

MOTIVO DELLA RICHIESTA __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

TITOLO DELLA RICHIESTA __________________________________________________________________

ESTREMI CRONOLOGICI ___________________________________________________________________

La ricerca è effettuata: a titolo personale Sì □ No □

Studio professionale _______________________________________________________________

Ufficio pubblico o ente _____________________________________________________________

Università e/o Istituto di ricerca ______________________________________________________

Altro ___________________________________________________________________________

Finalità

Tesi di laurea:

Università _______________________________________________________________________

Facoltà __________________________________________________________________________

Materia _________________________________________________________________________

Professione ______________________________________________________________________

Tesi di specializzazione post universitaria :

Istituto _________________________________________________________________________

Materia _________________________________________________________________________

Altro ___________________________________________________________________________

Pubblicazione:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Altro : (master, corso professionalizzante, tirocinio, stage …)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

C. Altre esperienze di ricerca di archivio

Sì □ In questo Archivio Sì □ No □ (dove _________________________________ )

No □

Allegare fotocopia documento di riconoscimento fronte/retro

Il sottoscritto dichiara di osservare il disposto del D.Lgs del 30.06.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del D.Lgs 22.01.2004 n.42 “Codice dei beni culturali e del paesaggio” e del “Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali per scopi storici” emanato dal garante per la protezione dei dati personali con provvedimento del 14.03.2001.

N.B. :

Il richiedente ha la responsabilità penale e civile per reati e danni derivanti a persone e ad enti dalla diffusione delle notizie contenute nei documenti consultati. Per eventuale riproduzione, anche parziale, occorre chiedere apposita autorizzazione, specificando la segnatura e il contenuto dei singoli documenti

Data ____________________ firma _______________________________

INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

A i sensi del D.Lgs del 30.06.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del “trattamento da parte dei soggetti pubblici” si rende noto che i dati personali ricavabili dalla presente domanda di ammissione alla consultazione vengono raccolti ai soli fini istituzionali, ai sensi delle vigenti leggi e disposizioni che regolano la materia archivistica e che tali dati non verranno comunicati o diffusi ad altri soggetti pubblici o privati.

Riservato all’Ufficio

MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA’CULTURALI - SOPRINTENDENZA ARCHIVISTICA PER LA TOSCANA

Si autorizza il/la signor/a _____________________________________ a consultare i documenti necessari alla ricerca suddetta, ai sensi del D.P.R.223/89, art. 35, comma 4.

Firenze, il ___________ IL SOPRINTENDENTE

____________________________

SPETTLE SERVIZIO TRIBUTI COMUNE DI FINALE EMILIA TARI
(INTESTAZIONE DELLA SCUOLA) FASCICOLO PERSONALE ALUNNOA ISTITUTO COMPRENSIVOPLESSO COMUNE
(LOCANDINA II FACCIATA) ASSOCIAZIONE CULTURALE COMUNE DI NAPOLI L’ARABA

Tags: archivio richiesta, questo archivio, archivio, servizio, poggibonsi, richiesta, comune, autorizzazione

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