_________________________________
(Prezime i ime)
_________________________________
(Adresa)
_________________________________
(Telefon ili mobitel)
_________________________________
(OIB)
GRAD POREČ-PARENZO
UPRAVNI ODJEL ZA DRUŠTVENE
DJELATNOSTI, SOCIJALNU SKRB I
ZDRAVSTVENU ZAŠTITU
PREDMET: ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA NOVČANU POMOĆ NEZAPOSLENIM OSOBAMA KOJE SU DOBILE POSLOVNO UVJETOVANI OTKAZ U 2017. GODINI
Obraćam se Naslovu s molbom da mi, temeljem odredaba Odluke o pomoći građanima koji u 2017. godini ostanu bez zaposlenja, odobri isplatu jednokratne novčane pomoći.
Ujedno izjavljujem da sam suglasna/suglasan da Grad Poreč-Parenzo koristi moj osobni identifikacijski broj (OIB) u službene svrhe, odnosno u svrhu dodjele spomenute pomoći.
Uz zahtjev prilažem:
1. dokaz o hrvatskom državljanstvu (osobna iskaznica ili domovnica),
2. dokaz o prebivalištu na području Grada Poreča-Parenzo najmanje 5 godina (osobna iskaznica ili uvjerenje o prebivalištu Policijske postaje Poreč),
3. dokaz da je radni odnos bio zasnovan na neodređeno vrijeme (stalni radni odnos) prije otkaza (ugovor o radu na neodređeno vrijeme, rješenje o radnom odnosu na neodređeno vrijeme, potvrda poslodavca),
4. dokaz o poslovno uvjetovanom otkazu (rješenje ili odluka),
5. uvjerenje o prijavi na Hrvatski zavod za zapošljavanje – Ispostava Poreč, kao aktivni tražitelj zaposlenja više od 90 dana od dana dobivanja otkaza,
6. dokaz o ostvarivanju prava na novčanu naknadu za vrijeme nezaposlenosti Hrvatskog zavoda za zapošljavanje,
7. izjavu o neostvarivanju nikakvih drugih prihoda, osim novčane naknade za vrijeme nezaposlenosti,
8. presliku dokumenta na kojeg će se izvršiti isplata pomoći (kartica tekućeg računa).
Poreč-Parenzo, ___________2017. ________________________
(Potpis podnositelja zahtjeva)
Napomena:Ovjera dokumenata koji se prilažu kao dokaz i ovjera potpisa na izjavi o ukupnim prihodima može se izvršiti kod javnog bilježnika ili kod službenika Upravnog odjela prilikom predaje zahtjeva.
_________________________________
(Prezime i ime)
_________________________________
(Adresa)
_________________________________
(OIB)
IZJAVA O UKUPNOM MJESEČNOM PRIHODU
1. Na osnovu članka 5. Odluke o pomoći građanima koji u 2017. godini ostanu bez zaposlenja, pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, izjavljujem da moj ukupni mjesečni prihod iznosi:
_________________ kuna,
od čega:
1. novčana naknada Hrvatskog zavoda za zapošljavanje _______________kuna,
2. ostali prihodi ______________ kuna.
2. Ovom izjavom ovlašćujem isplatitelja (Grad Poreč-Parenzo) da može zatražiti povrat neosnovano isplaćenog iznosa novčane pomoći ukoliko se utvrdi da ostvarujem prihod temeljem nekih drugih prava, osim prava na novčanu naknadu za nezaposlenost.
Poreč-Parenzo, ________ ___________________
(potpis podnositelja zahtjeva)
Da je ____________________________________________ vlastoručno potpisao/la ovu
izjavu dana ___________________ godine, potvrđuje ovlašteni službenik,
______________________
OBRAZAC PSZ 1 (PREZIME IME OCA I IME
OBRAZACZAHTJEV (PREZIME I IME PODNOSITELJA ZAHTJEVA RODITELJASKRBNIKAUDOMITELJA)
OPĆINA LUKAVAC ZAHTJEV 214285DOC (PREZIME IME OCA I
Tags: (adresa) _________________________________, _________________________________ (adresa), (prezime, (adresa), (telefon