ESKATZAILEA SOLICITANTE IZENA NOMBRE LEHEN ABIZENA

ESKATZAILEA / SOLICITANTE:

Izena / Nombre

Lehen abizena / Apellido 1

Bigarren abizena / Apellido 2

NAN / DNI

     

     

     

     

Helbidea / Domicilio

Herria / Población

K.P. /C.P.

     

     

     

Probintzia / Provincia

Herrialdea / País

Telefonoa(k)

Fax

e-posta / e-mail

     

     

     

     

     

ESKAERA:

Matxiategiko udal-hilerrian kolunbario bat erabiltzeko emakida eskatzen dut, ondorengo pertsonaren errautsak dituen errauts-kutxatila gordetzeko:

SOLICITUD:

Solicito la concesión de uso de columbario en el cementerio municipal de Matxiategi para guardar la urna cineraria con las cenizas de:

Hildakoaren izen abizenak / Nombre y apellidos de la persona fallecida

Heriotza-eguna / Fecha del fallecimiento

     

     

Kolunbarioak daraman plakan jartzea nahiko nukeen testua¹ / Texto que deseo que se inscriba en la placa del columbario¹

     

Argazkia / fotografía

Bai / Sí

Ez / No

Halaber, adierazten dut ezagutzen dudala kolunbarioak arautzen dituen udal ordenantza, eta onartzen dudala.

Bestalde, ondorengo honen jakitun geratzen naiz:

- Kolunbarioaren emakidaren erabakia jaso eta gehienez ere 15 eguneko epean errauts-kutxatila bertara eraman beharko dudala; eta hori egingo ez banu, Udalak beste tramiterik gabe ulertuko duela emakidari uko egiten diodala.

- Inprimaki honetako datu pertsonalak Bergarako Udalaren jabetzakoak diren eta behar bezala baimenduta dauden fitxategietan sartuko direla. Datu horiek udal kudeaketarako bakarrik erabiliko dira, baina beste administrazio publiko bati edo besteren bati laga edo jakinarazi ahal izango zaizkie, abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan, Datu Pertsonalen Babesari buruzkoan, aurreikusitako kasuetan.

- Datuak eskuratzeko, ezeztatzeko, zuzentzeko eta aurka egiteko eskubidea erabili ahal izango dudala ondorengo helbidera zuzenduta: Bergarako Udala. San Martin Agirre plaza, 1. - 20570 Bergara.

Asimismo, manifiesto que conozco y acato la ordenanza municipal reguladora de los columbarios.

Además quedo enterado/a de lo siguiente:

- Que una vez notificada la concesión del columbario, he de depositar la urna en un plazo máximo de 15 días, y que si no lo hago, el Ayuntamiento entenderá sin más trámite que renuncio a la concesión.

- Que los datos personales contenidos en este impreso serán incorporados a diferentes ficheros debidamente autorizados titularidad del Ayuntamiento de Bergara. El uso de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación a otras Administraciones Públicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter personal.

- Que podré ejercer los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición dirigiéndome a: Bergarako Udala. San Martín Agirre plaza, 1 - 20570 Bergara.

AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK

• Inprimaki hau behar bezala beteta

• Eskatzailearen NAN agiriaren fotokopia.

• Edozein errausketa-labetan erraustu izana egiaztatzen duen dokumentua.

• Aurretik lurperatuak izan ez diren hilotzen errauts-kutxatilak baldin badira, Erregistro Zibileko heriotza-inskripzioa.

• Dagokion Udal-tasa autolikidatu izanaren agiria.

• Argazki bat, aukera hau erabili nahi denean.

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR

• Este impreso debidamente rellenado

• Fotocopia del DNI de la persona solicitante.

• Documento que acredite haber realizado la incineración en cualquier crematorio.

• Si se tratara de urnas con cenizas de cuerpos que previamente no han sido enterrados, la inscripción del fallecimiento en el Registro Civil.

• Justificante de haber autoliquidado la tasa municipal que le corresponde.

• Una fotografía, en caso de que se quiera hacer uso de esta posibilidad.