ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI „ZASŁUŻONY DZIAŁACZ”

1. Nazwisko :

2. Imiona :

3. Imiona Rodziców:

4. Nazwisko rodowe:

5. Data urodzenia:

6. Miejsce urodzenia:

7. Miejsce pracy :

8. Stanowisko:

9. Staż pracy:

10. Staż związkowy

11. Nazwa organizacji związkowej;

12. Przynależność do organizacji społecznych i politycznych:

13. Posiadane ordery i odznaczenia:

14. Posiadane wyróżnienia i odznaki:

15. Uzasadnienie wniosku:

16. Wnioskujący:

………………………..

…………………………..dnia / pieczęć, podpis /

17. Akceptacja Rady Okręgu:

……………………….

……………………….dnia ……………….. / pieczęć, podpis /

18. Decyzja Zarządu Federacji:

…………………………

Warszawa, dnia ……………………… / pieczęć , podpis /