WNIOSEK ZŁOŻONO W DNIU NR DECYZJI NR

JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

W N I O S E K

Wniosek złożono w dniu ............................ NR DECYZJI ...................................

NR WNIOSKU .......................................... z dnia ..................................................

wypełnia Kapituła Odznaki

Wypełnić pismem maszynowym lub odręcznym

drukowanymi literami Cz. I, II i III.

W N I O S E K

o nadanie ....................................... Odznaki

“Zasłużony dla Budownictwa”

dla ZBIOROWOŚCI

Część I. Wniosek i jego uzasadnienie

1. ...........................................................................................................................................

………….................................................................................................................................

/nazwa firmy/

2. .............................................................................................................................................

/ adres /

3. .............................................................................................................................................

/ tel/fax /

UZASADNIENIE WNIOSKU

4. ..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………..

....................................................... ..............................................................

/ Miejscowość i data / / Pieczęć i podpis wnioskodawcy /

Część II Informacja o posiadanych odznaczeniach lub wyróżnieniach

nazwa odznaczenia data nadania

................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Część III Oświadczenie wnioskodawcy

1/ Fakturę za koszty związane z wykonaniem i promocją Odznaki proszę wystawić na

............................................................................................................................................................

/nazwa firmy/

............................................................................................................................................................

/adres firmy/

……………………………………………………………………………………………….……………………..

/NIP/

.................................................... ................................................ ...................................

/ Pieczątka firmowa wnioskodawcy / / Podpis Prezesa, Dyrektora / /miejscowość i data/

Część IV Decyzja Kapituły Odznaki

Kapituła Odznaki na swym posiedzeniu w dniu ...................................................................................

postanowiła przyznać / nie przyznać / Firmie :

.......................................................................................................................................................

/ nazwa firmy /

........................................................................... Odznakę “Zasłużony dla Budownictwa”

/ rodzaj odznaki / dla Zbiorowości

Za Kapitułę Odznaki

Warszawa, dnia ...................................................... Przewodniczący

Nr ewidencyjny odznaki ..........................................

* §16 p.2 Wnioskodawca pokrywa koszty manipulacyjne związane z wykonawstwem i promocją odznaczeń.

PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK

Tags: decyzji ..................................., wniosek, decyzji, złożono