(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DANE WNIOSKODAWCY1 IMIĘ I NAZWISKONAZWA

(miejscowość Data) Protokół Dnia w
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
(miejscowość Data) (oznaczenie Organizacji Imię i Nazwisko) (dokładny

………………………… (miejscowość Data) ………………………… (pieczęć Szkoły) Opinia o
………………………… Dnia ………………… (miejscowość) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane Kontaktowe
………………………………… (miejscowość) (data) Pełnomocnictwo (do Dokonania Czynności Procesowej) ja

________________________

(miejscowość, data)

DANE WNIOSKODAWCY1:

Urząd Miasta Częstochowy

ul. Śląska 11/13

42-217 CZĘSTOCHOWA



WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ2

Wnoszę o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie (proszę opisać):







  1. SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI3:

□ udostępnienie do wglądu w siedzibie urzędu;

□ kserokopia/wydruk;

□ skan;

□ pliki komputerowe;

□ inny (proszę podać):



  1. NOŚNIK4:

□ płyta CD/DVD;

□ inny (proszę podać):



  1. FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI5:

□ odbiór osobisty;

□ przesłanie informacji pocztą na wskazany adres;

□ przesłanie informacji pocztą elektroniczną na wskazany adres;

□ inny (proszę podać):



________________________

(podpis wnioskodawcy)6

1 należy podać dane umożliwiające podmiotowi udostępnienie wnioskowanej informacji w sposób i w formie zgodnej z wnioskiem (lub wydanie decyzji odmawiającej jej udostępnienia); podanie numeru telefonu umożliwi niezwłoczny kontakt z wnioskodawcą w przypadku konieczności doprecyzowania wniosku; przetwarzanie danych wnioskodawcy odbywa się w oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, przy czym udostępnienie informacji nie jest warunkowane od wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na przetwarzanie jego danych osobowych;

2 sposób złożenia wniosku: przesłanie pocztą na adres urzędu, złożenie w kancelarii urzędu, przesłanie pocztą elektroniczną na adres: [email protected], przesłanie faksem na numer 343 707 170;

3 proszę zakreślić właściwe pole;

4 proszę zakreślić właściwe pole;

5 proszę zakreślić właściwe pole;

6 brak podpisu nie dyskwalifikuje wniosku

F – ZAŁACZNIK DO ZASAD UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI PUBLICZNEJ NA WNIOSEK W URZĘDZIE MIASTA CZĘSTOCHOWY

F-NA0081 – 2013-11-13 Strona 1 z 1


…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713


Tags: wnioskodawcy1, (miejscowość, data), nazwiskonazwa