ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WARUNKÓW TECHNICZNYCH PIECZĄTKA FIRMOWA JEDNOSTKA

Identy- fikator

budynku

Nr porządkowy budynku

Ark. mapy

Nr działki

Niniejszym oświadczam, że:

a) jestem rolnikiem w rozu-mieniu ustawy o podatku rolnym,

b) zabudowania znajdujące się na działce wykorzystuję do produkcji rolniczej,

c) pomiar użytków gruntowych wykonano w mojej obecności.

Niniejszym oświadczam, że:

a) nie jestem rolnikiem w rozumieniu ustawy o podatku rolnym,

b) zabudowania znajdujące się na działce nie wykorzystuję do produkcji rolniczej,

c) pomiar użytków gruntowych wykonano w mojej obecności.

1

2

3

4

5

6

a¹

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c

a

a

b

b

c

c