Data wpływu do dziekanatu...............
PODANIE O REZYGNACJĘ
Łódź, dn. ........................................
............................................................................
imię i nazwisko
Nr albumu..........................................................
Kierunek ...........................................................
Rok...................... semestr.................................
Telefon kontaktowy...........................................
Adres e-mail......................................................
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne / niestacjonarne PUW*
Studia I-go stopnia/ Studia II-go stopnia / Studia jednolite magisterskie*
..........................................................................................
Proszę o skreślenie mnie z listy studentów Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi.
Prośbę swą motywuję ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności uregulowania opłat, zgodnie z umową podpisaną z AHE.
Legitymację studencką zwrócono do dziekanatu w dniu ……………………………*
Oświadczam, iż nie jestem w posiadaniu legitymacji studenckiej o nr ……………….…………*
Z poważaniem
.........................................................
czytelny podpis
Decyzja Dziekana: .......................................
........................................
data i podpis Dziekana
* Niepotrzebne skreślić
Tags: dziekanatu w, rezygnację, wpływu, dziekanatu, podanie