DATA WPŁYWU DO DZIEKANATU PODANIE O REZYGNACJĘ ŁÓDŹ DN








PODANIE O REZYGNACJĘ

Data wpływu do dziekanatu...............



PODANIE O REZYGNACJĘ

Łódź, dn. ........................................


............................................................................

imię i nazwisko


Nr albumu..........................................................

Kierunek ...........................................................

Rok...................... semestr.................................

Telefon kontaktowy...........................................

Adres e-mail......................................................

Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne / niestacjonarne PUW*

Studia I-go stopnia/ Studia II-go stopnia / Studia jednolite magisterskie*


Do Dziekana kierunku

..........................................................................................


Proszę o skreślenie mnie z listy studentów Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi.


Prośbę swą motywuję ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności uregulowania opłat, zgodnie z umową podpisaną z AHE.

Legitymację studencką zwrócono do dziekanatu w dniu ……………………………*


Oświadczam, iż nie jestem w posiadaniu legitymacji studenckiej o nr ……………….…………*


Z poważaniem


.........................................................

czytelny podpis



Decyzja Dziekana: .......................................




........................................

data i podpis Dziekana



* Niepotrzebne skreślić






Tags: dziekanatu w, rezygnację, wpływu, dziekanatu, podanie