A262752017 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ (NALEŻY ZŁOŻYĆ W

SĄD REJONOWY W SIEDLCACH 08-110 Siedlce, ul. B-pa I. Świrskiego 17, tel./fax.(25) 632 23 27

A-262-75/2017 Załącznik Nr 6 do SIWZ

(należy złożyć w terminie 3 dni

od dnia zamieszczenia na stronie internetowej

informacji o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.)

………………….………………………………

(pieczęć firmowa Wykonawcy/

Wykonawców w przypadku oferty wspólnej)

SĄD REJONOWY W GARWOLINIE

Al. Legionów 46

08 -400 Garwolin

Oświadczenie Wykonawcy o przynależności/braku przynależności do grupy kapitałowej

W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na postawie ustawy z dnia 29.01.2004r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2017r., poz. 1579 t.j.) – A-262-75/2017 – na „Świadczenie usługi sprzątania pomieszczeń w budynku Sądu Rejonowego w Garwolinie oraz utrzymania porządku na terenie przyległym” ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy:

Nazwa i adres Wykonawcy:

…………………………………………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………………………….....................

Oświadczam, że na dzień składania ofert Wykonawca wskazany powyżej:

□ nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP z żadnym z Wykonawców ubiegających się o zamówienie^*

□ należy do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP wraz z podmiotami wymienionymi poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib) ubiegającymi się o niniejsze zamówienie^*:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Niniejsze oświadczenie potwierdza stan faktyczny na dzień składania ofert.

……………………………..dnia ….................2017 r. …..……………………………………………

/Miejscowość/ /podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej

do występowania w imieniu Wykonawcy/*

*zaznaczyć właściwe

Strona 2 z 2

Tags: (należy złożyć, poniżej (należy, (należy, załącznik, a262752017, złożyć