DATA WNIOSKODAWCA ADRES KOD

  FORMTEXT JASŁO DNIA WNIOSKODAWCA ADRES
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
DATA WNIOSKODAWCA ADRES KOD

(MIEJSCOWOŚĆ DATA) (WNIOSKODAWCA – NAZWA PAŃSTWOWEJ JEDNOSTKI
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSKODAWCA PEŁNOMOCNIK (JEŚLI JEST USTANOWIONY)
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) WNIOSKODAWCA (IMIĘ I NAZWISKO

Wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu

................................................... ...................., data................

Wnioskodawca

...................................................


...................................................

Adres kod

Telefon ...........................................


BURMISTRZ TOSZKA



Wniosek

o wydanie zaświadczenia z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego



w celu: ...................................................................................................................................

dla nieruchomości położonej/położonych w Gminie Toszek obejmującej: działkę/działki nr:................................ obręb ewidencyjny: ................. arkusz mapy ...........

działkę/działki nr:................................ obręb ewidencyjny: ................. arkusz mapy ...........

działkę/działki nr:................................ obręb ewidencyjny: ................. arkusz mapy ...........

działkę/działki nr:................................ obręb ewidencyjny: ................. arkusz mapy ...........

działkę/działki nr:................................ obręb ewidencyjny: ................. arkusz mapy ...........

działkę/działki nr:................................ obręb ewidencyjny: ................. arkusz mapy ...........

Zaświadczenie odbiorę osobiście.



Zaświadczenie proszę przesłać pocztą.






....................................................

(podpis wnioskodawcy)



Do wniosku należy dołączyć opłatę skarbową w wysokości 17 zł.







Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych:

W związku z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1000), dalej „UODO” oraz z wejściem w życie w dniu 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej „RODO”), zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO niniejszym informujemy, że:

  1. Gmina Toszek, z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Toszku przy ul. Bolesława Chrobrego 2, 44-180 Toszek, jest Administratorem Pani/Pana danych osobowych;

  2. Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 8 i 9 UODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym Pani/Pan może się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw przez formularz kontaktowy na stronie www.bip.toszek.pl, e-mail: [email protected] lub pisemnie na adres naszej siedziby wskazany w pkt 1;

  3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu nieruchomości w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego, zgodnie z ustawą z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U z 2018r. poz. 2096 z późn. zm.);

  4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub przepisów szczególnych;

  5. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu;

  6. ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO;

  7. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.



DN R WNIOSKODAWCA (IMIĘ I
PRZECISZÓW DNIA ………………… WNIOSKODAWCA NAZWISKO I
WNIOSKODAWCA (ADRES) (NR TELEFONU)


Tags: adres kod, na adres, wnioskodawca, adres