(IMIĘ I NAZWISKONAZWA PODATNIKA) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)

…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
(imię Nazwisko) (ulica nr Domu nr Mieszkania) (kod Pocztowy

………………………… Dnia……………… ………………………………………………… (imię i Nazwisko Zgłaszającego) ……………………………………………… ……………………………………………�
………………………………… Warszawa Dn……………… (imię Nazwisko) Imię Ojca ……………………… Imię
…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)

Przykładowy wzór wniosku o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach / stwierdzającego stan zaległości




............................................................................ ............................................................................

(imię i nazwisko/nazwa podatnika) (miejscowość, data)



............................................................................


............................................................................

(miejsce zamieszkania/siedziba podatnika)


............................................................................

(identyfikator podatkowy: NIP / PESEL)



............................................................................

(nazwa organu podatkowego)




Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach / stwierdzającego
stan zaległości*)


Wnoszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach/stwierdzającego stan zaległości*). Proszę ponadto o wykazanie w zaświadczeniu informacji:

1) o prowadzonym:

− postępowaniu mającym na celu ujawnienie zaległości podatkowych i określenie ich wysokości*),

− postępowaniu egzekucyjnym w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań*),

− postępowaniu w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe*);

2) dotyczących:

− okresów, z których pochodzą zaległości, i ich tytułów*),

− podatków, których termin płatności został odroczony lub których płatność została rozłożona na raty*).


Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w ....................................................................................... celem



.............................................................................................................................................................................................






............................................................... (podpis)


*) niepotrzebne skreślić






Miejscowość Dnia………………………… ………………………………………… (imię i Nazwisko) ………………………………………… ………………………………………… (adres)
Rzeszów Dnia (imię Nazwisko Adres Osoby
Toruń Dnia ……20… …………………………………… (imię i Nazwisko) …………………………………… (rok


Tags: (imię i, (miejscowość, (imię, data), nazwiskonazwa, podatnika)