ZAŁĄCZNIK NR 2 …………………………… GRODZISK WLKP DNIA …………… ……

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Teresa Krzyżostaniak Grodzisk Wlkp


Załącznik nr 2



…………………………… Grodzisk Wlkp. dnia ……………. ……...

……………………………

……………………………


Powiatowy Lekarz Weterynarii

w Grodzisku Wielkopolskim



WNIOSEK - WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ



Ja, niżej podpisany, wnioskuję o wyznaczenie mnie na rok 2020 do wykonywania czynności wymienionych w art. 16 ust. 1 pkt.2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. o Inspekcji Weterynaryjnej (tekst jednolity: Dz.U.2018.1557 ze zm.)



  1. Czynności pomocniczych przy badaniu zwierząt rzeźnych i mięsa,

  2. Pomoc przy pobieraniu krwi w kierunku Ch. Aujeszkyego

  3. Czynności pomocnicze przy wykonywaniu przez lekarza weterynarii ochronnych szczepień i badań rozpoznawczych

4. Czynności pomocnicze przy badaniu mięsa świń i dzików w kierunku włośni metodą wytrawiania próbki zbiorczej




Oświadczam, że spełniam kryteria określone w § 3.1 pkt 1, 2, 3 Rozporządzenia Ministra

Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 22 kwietnia 2004 r. w sprawie zakresu czynności wykonywanych przez osoby niebędące pracownikami Inspekcji Weterynaryjnej oraz kwalifikacji tych osób do wykonywania niektórych czynności( Dz.U.2004. 89, poz.860 ze zmianami z dnia 23 września 2008 r.)


  1. Posiadam zaświadczenie nr ………..wydane dnia ………………… o odbyciu stażu rzeźnianego z zakresu badania zwierząt rzeźnych i mięsa ( mięso białe/mięso czerwone)

  2. Posiadem tytuł technika weterynarii nr ………z dnia ………….( dot. techników ubiegających się o wyznaczenie do czynności pomocniczych przy wykonywaniu przez lekarza weterynarii ochronnych szczepień i badań rozpoznawczych.

  3. Posiadam zaświadczenie nr ……………. o ukończonym szkolenia z zakresu badania

mięsa świń i dzików w kierunku włośni metodą wytrawiania próbki zbiorczej

(dla osób ubiegających się o wyznaczenie do Laboratorium Wytrawiania)

  1. Posiadam pełną znajomość obowiązujących przepisów prawa dotyczących tych czynności.

  2. Posiadam warunki i środki techniczne do wykonywania tych czynności.


  1. Posiadam aktualne badania lekarskie ważne do ……………oraz badanie wzroku z dnia ……………………..




Podpis osoby ubiegającej się o wyznaczenie




Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: grodzisk wlkp., załącznik, ……………………………, grodzisk, ……………