……………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) IMIĘ I NAZWISKO NAZWA

WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO
(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
1 KONSUL W ………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… (ADRES

…….…………………………………..

(miejscowość i data)

Imię i nazwisko / Nazwa przedsiębiorcy:


....................................................................................


....................................................................................


Adres / Siedziba przedsiębiorcy:


....................................................................................


....................................................................................


NIP: ………………………………………………..


Telefon: .....................................................................


Urząd Gminy Turek

ul. Ogrodowa 4

62-700 Turek




WNIOSEK


O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEJAZD POJAZDÓW CIĘŻAROWYCH PO DRODZE GMINNEJ OBJĘTEJ OGRANICZENIEM TONAŻOWYM


Wnoszę o wyrażenie zgody na wjazd na niżej wymienioną drogę gminną pojazdów/zespołów pojazdów wskazanych w załączniku do niniejszego wniosku.


Cel przejazdu:



(wskazać jakiej)




………………………………………………………………………………………………………...…………..

(opisać inny powód wskazujący konieczność wjazdu pojazdów na drogę z ograniczeniem tonażowym)


Wnioskowana droga do przejazdu:


……………………………………………………………………………………………………………...


(wskazać: numer drogi lub nazwę ulicy w miejscowości)





Wnioskowany termin przejazdu od …….……………….………… do ………………..……………..


(maksymalnie do 1 miesiąca, a w przypadku, gdy przejazd po drodze z ograniczeniem tonażowym związany jest z dojazdem do


siedziby/bazy firmy – maksymalnie do 1 roku).


Oświadczam, że zapoznałem się z poniższymi warunkami:


1. Zezwolenie jest ważne wyłącznie w oryginale.


2. Masa całkowita pojazdu lub zespołu pojazdu nie może przekraczać dopuszczalnych wartości, a naciski na oś nie mogą przekraczać 8 t/oś.


  1. Zabrania się postoju i parkowania pojazdu na ograniczonych drogach.


  1. W przypadku zabrudzenia jezdni, chodnika lub pobocza wnioskodawca zobowiązany jest do ich niezwłocznego uprzątnięcia.


  1. Wnioskodawca naprawia bezzwłocznie wszelkie uszkodzenia nawierzchni oraz pozostałych elementów pasa drogowego wynikłe z prowadzonego ruchu pojazdu.


  1. Wnioskodawca ponosi odpowiedzialność oraz pokrywa wszelkie szkody drogowe i osobowe,


wynikłe z ruchu pojazdu na ograniczonych odcinkach dróg równie ż wobec osób trzecich i uczestników ruchu.


  1. Brak realizacji powyższych warunków wydanego zezwolenia uprawnia zarządcę drogi do jego cofnięcia.


  1. Wójt Gminy Turek nie wydaje zezwoleń na przejazdy tranzytowe.


Do wniosku dołączam:


  1. Wykaz pojazdów.

  2. Dokument potwierdzający konieczność wjazdu na drogę z ograniczeniem tonażowym:








Jednocześnie zobowiązuję się do każdorazowego informowania (telefonicznie lub mailowo) zarządcę drogi gminnej o dniu, w którym przejazd ma by ć wykonywany, jego częstotliwości i miejscu docelowym.




……………..………………………………..


(czytelny podpis wnioskodawcy)

* nie dotyczy osób fizycznych


_______________________________ WYPEŁNIA URZĄD ________________________________



Wydano zgodę nr ……………………………………………………………………..…………………..

na przejazd po drodze gminnej objętej ograniczeniem tonażowym.




………………………………….

(podpis wydającego)

………………….

(data)

……………………………………..

(czytelny podpis odbierającego)


Załącznik do wniosku

o wydanie zezwolenia na przejazd

pojazdów ciężarowych po drodze gminnej

objętej ograniczeniem

tonażowym.





WYKAZ POJAZDÓW


DLA KTÓRYCH WNIOSKOWANA JEST ZGODA NA PRZEJAZD PO D RODZE GMINNEJ OBJĘTEJ OGRANICZENIEM TONAŻOWYM







Numer

Dopuszczalna


Lp.

Rodzaj pojazdu

Marka

masa

Numer VIN

rejestracyjny

całkowita









(DMC)


































































































……………..………………………………..


(czytelny podpis wnioskodawcy)


Załącznik do wniosku

o wydanie zezwolenia na przejazd

pojazdów ciężarowych po drodze gminnej

objętej ograniczeniem


tonażowym.



……………….……….

Nazwa przedsiębiorcy: miejscowość i data


....................................................................................


....................................................................................


NIP: …………………………………………….




OŚWIADCZENIE


O POSIADANIU RZECZYWISTEJ SIEDZIBY ORAZ O DYSPONOWANIU

BAZĄ EKSPLOATACYJNĄ




Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że:


przedsiębiorstwo posiada rzeczywistą siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność pod następującym adresem:


…………………………………………………………………………………..……………..........………..


……………..……………………………………………………………………………………………… .


przedsiębiorstwo dysponuje bazą eksploatacyjną w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów pod następującym adresem:


…………………………………………………………………………………..……………..........………..


……………..……………………………………………………………………………………………… .


Oświadczam równie ż, że zostałem/am pouczony/a, iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym – może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem.







………………… …………………………


(czytelny podpis)

……………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) IMIĘ I NAZWISKO  NAZWA




Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).


Załącznik do wniosku

o wydanie zezwolenia na przejazd

pojazdów ciężarowych po drodze gminnej

objętej ograniczeniem

tonażowym.


Nazwa i adres przedsiębiorcy:


....................................................................................


.................................................................................... ……………….……….

.................................................................................... miejscowość i data


NIP: ……………………………………………





OŚWIADCZENIE

O REALIZACJI ZLECENIA / ZAMÓWIENIA



Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że wnioskowana trasa przejazdu po drodze gminnej z ograniczeniem tonażowym związana jest z:


……………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………


(podać przedmiot zlecenia / zamówienia)



Docelowe miejsce realizacji zlecenia / zamówienia t o:


……………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………


(podać miejscowość, ze wskazaniem dokładnego adresu lub numeru działki)



Oświadczam równie ż, że zostałem/am pouczony/a, iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym – mo że skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem.






………………… …………………………


(czytelny podpis)

……………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) IMIĘ I NAZWISKO  NAZWA





Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).


Załącznik do wniosku

o wydanie zezwolenia na przejazd

pojazdów ciężarowych po drodze gminnej

objętej ograniczeniem

tonażowym.


Nazwa i adres przedsiębiorcy:


....................................................................................


.................................................................................... ……………….……….


.................................................................................... miejscowość i data


NIP: ……………………………………………






OŚWIADCZENIE


O ODBYWAJĄCEJ SIĘ INPREZIE/UROCZYSTOŚCI



Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że:


dnia ……………………………………. w miejscowości ...........………………………….……………


(podać adres)


odbywać się będzie impreza/ uroczystość


………………………………………………………………,


(podać nazwę imprezy, rodzaj uroczystości)


która jest przeze mnie:


a) organizowana,


b) obsługiwana, poprzez ………………………………………………………………..…………






(wskazać rodzaj wykonywanej usługi np. przewóz osób)



Oświadczam równie ż, że zostałem/am pouczony/a, iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym – może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem.







………………… …………………………


(czytelny podpis)

……………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) IMIĘ I NAZWISKO  NAZWA










Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).


…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO JEDNOSTKA ………………………………… IMIONA RODZICÓW
…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)


Tags: (miejscowość i, ………………………………………, nazwa, (miejscowość, data), nazwisko