FORMULARZ ZGŁOSZENIA ODBIORU ZUŻYTYCH BATERII I AKUMULATORÓW NAZWA FIRMY

Nazwa firmy zgłaszającej:

…………………………………………………………………

Ulica:

.....................................................................................................

Kod, miejscowość:

.....................................................................................................

Tel./fax:

.....................................................................................................

e-mail:

.....................................................................................................

Oświadczam, że zgłoszone zapotrzebowanie na przekazanie zużytych baterii i akumulatorów jest zgodne z zasadami obowiązującymi w tym zakresie

………………………

(imię, nazwisko pracownika zgłaszającego)

………………………

(data zgłoszenia)

Opis baterii i akumulatorów do odbioru:

……………………………………………..

(grupa i rodzaj)

Masa/ilość baterii i akumulatorów do odbioru:

…………………………………………..

(podać masę w kg i ilość szt.)

Miejsce odbioru zużytych baterii i akumulatorów:

………………………………………………….

(podać dokładny adres)

Możliwe godziny przekazania:

…………………………….…………………………….

(podać godziny, w których możliwy jest przekazanie odpadów)

W jaki sposób zużyte baterie i akumulatory są zapakowane i przygotowany do transportu? Palety? Kartony? Ile szt.?

…………………………….…………………………….

(podać sposób spakowania odpadów)

Dodatkowe informacje (np. utrudniony wjazd na posesję):

Imię i nazwisko osoby do kontaktu w miejscu odbioru zużytych baterii i akumulatorów oraz telefon kontaktowy:

Dane osoby potwierdzającej przyjęcie zgłoszenia: (przedstawiciel AURAEKO BATERPAK)^*

…………………………………………….

(wypełnia AURAEKO BATERPAK)

Odbierający (dane kooperanta)

Osoba kontaktowa, tel. ^*

…………………………………………….

(wypełnia AURAEKO BATERPAK)