, dnia
(miejscowość i data)
pokwitowanie odbioru rzeczy
Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko) zamieszkały w (podać adres zamieszkania) oświadczam, że w dniu (wpisać datę) odebrałem od (wskazać nazwę lub imię i nazwisko osoby, od której rzecz została odebrana) (opisać dokładnie rzecz, która została odebrana) .
Stwierdzam, że zgłoszona usterka (opisać zgłoszoną usterkę) została usunięta.
(podpis)
…………………………………… (miejscowość Data) …………………………………………………………… (imię i Nazwisko Radcy Prawnego)
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
………………………………………………………………………… (miejscowość Data) Wojewoda Wielkopolski al Niepodległości 1618 61713
Tags: (miejscowość i, (miejscowość, data), pokwitowanie