………………………………………………
……………………………………………… Nr dokumentu………../………../……………
……………………………………………… zgłoszenie…………..data…………..godzina……….
……………………………………………… wykonanie czynności – data………godzina………..
………………………………………………
……………………………………………………….. /nazwisko i imię , adres posiadacza zwierząt/
/nazwa i adres zakładu leczniczego/
……………………………………………………….. telefon……………………………………………………….
/nr zgłoszenia do PIW/
………………………………………………………. ……………………………………………………………….
/powiat/ /miejsce stacjonowania pasieki/
L.p. |
Opis leczonych zwierząt (gatunek, płeć, identyfikacja, oznakowanie, wiek, masa ciała) |
Liczba leczonych zwierząt |
Rozpoznanie lub wstępne rozpoznanie
|
Zastosowane u poszczególnych zwierząt produkty lecznicze lub nabyte przez posiadacza zwierząt produkty lecznicze weterynaryjne |
Zabiegi lecznicze lub profilaktyczne, zalecenia lekarskie oraz uwagi |
||||
Nazwa produktu leczniczego
|
Nr serii |
Ilość i dawkowanie zastosowanego produktu leczniczego lub nabytego przez posiadacza zwierzęcia produktu leczniczego weterynaryjnego |
Okres karencji |
||||||
|
|
|
|
|
|
. |
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Potwierdzenie nabycia przez właściciela zwierząt produktów leczniczych weterynaryjnych |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczenie, że nabyte produkty lecznicze zostaną
Zastosowane zgodnie z zaleceniem lekarza weterynarii
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………..
/pieczęć i podpis lekarza weterynarii/ /podpis posiadacza zwierząt lub osoby za nie odpowiedzialnej
Tags: zwierząt gospodarskich, posiadacza zwierząt, zwierząt, książka, których, pozyskane, leczenia, gospodarskich