…………………………………… DNIA……… SĄD REJONOWY W WOŁOMINIE …… WYDZIAŁ ……………………

WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO
(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ

……………………………………, dnia………

……………………………………, dnia……….........................


Sąd Rejonowy w Wołominie

…….. Wydział ………..…………….

Sygn. akt .......................................

……………..………….…………………………….................

(imię i nazwisko)

zam. ………………………..……………………….................

(adres zamieszkania)


Sygn. akt…………………………1)


Wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu


Wnoszę o ustanowienie dla mnie pełnomocnika z urzędu, w sprawie sygn. ……………1) , ponieważ z uwagi na moją trudną sytuację materialną, nie jestem w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny, a udział pełnomocnika w sprawie jest potrzebny.

UZASADNIENIE 2)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… .


Podpis osoby składającej wniosek: ............................................................



Załączniki:

1) Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania 3)

2) ………………………………………………………………………………………….

3) ………………………………………………………………………………………….

4) ………………………………………………………………………………………….

5) ………………………………………………………………………………………….

6) …………………………………………………………………………………………. 4)
















1) Sygnaturę akt sprawy wskazujemy wówczas, gdy wniosek jest składany w toku postępowania.

2) W uzasadnieniu wskazać należy pełen opis stanu rodzinnego, majątku, dochodów i źródeł utrzymania oraz wskazać

dlaczego udział pełnomocnika jest potrzebny

3) Wg wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra sprawiedliwości z dnia 15 kwietnia 2010 roku (poz.419)

4) Załączniki składa się na potwierdzenie okoliczności wskazanych we wniosku oraz oświadczeniu.


1 KONSUL W ………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… (ADRES
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
…………………………………… PIECZĘĆ ABONENTA MIEJSCE I DATA WYDANIA UPOWAŻNIENIA


Tags: ……………………………………, wydział, dnia………, rejonowy, ……………………, wołominie