……………………………………, dnia……….........................
Sąd Rejonowy w Wołominie
…….. Wydział ………..…………….
Sygn. akt .......................................
……………..………….…………………………….................
(imię i nazwisko)
zam. ………………………..……………………….................
(adres zamieszkania)
Sygn. akt…………………………1)
Wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu
Wnoszę o ustanowienie dla mnie pełnomocnika z urzędu, w sprawie sygn. ……………1) , ponieważ z uwagi na moją trudną sytuację materialną, nie jestem w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny, a udział pełnomocnika w sprawie jest potrzebny.
UZASADNIENIE 2)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… .
Podpis osoby składającej wniosek: ............................................................
Załączniki:
1) Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania 3)
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) …………………………………………………………………………………………. 4)
1) Sygnaturę akt sprawy wskazujemy wówczas, gdy wniosek jest składany w toku postępowania.
2) W uzasadnieniu wskazać należy pełen opis stanu rodzinnego, majątku, dochodów i źródeł utrzymania oraz wskazać
dlaczego udział pełnomocnika jest potrzebny
3) Wg wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra sprawiedliwości z dnia 15 kwietnia 2010 roku (poz.419)
4) Załączniki składa się na potwierdzenie okoliczności wskazanych we wniosku oraz oświadczeniu.
1 KONSUL W ………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… (ADRES
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
…………………………………… PIECZĘĆ ABONENTA MIEJSCE I DATA WYDANIA UPOWAŻNIENIA
Tags: ……………………………………, wydział, dnia………, rejonowy, ……………………, wołominie