ŁÓDŹ DNIA …………… 2018 R NAZWISKO IMIĘ………………………… ИМЯ ФАМИЛИЯ

  ……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

Łódź, dnia …………….. 2018 r.

Nazwisko Imię:…………………………..

Имя Фамилия/ Прізвище Імя

Obywatelstwo:…………………………….

Гражданство/ Громадянство

Adres zamieszkania:……………………….

Место проживания (адрес)/ Місце проживання



OŚWIADCZENIE

ЗАЯВЛЕНИЕ/ Заява

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 KK oświadczam, że:

Предупрежден об уголовной ответственности за подачу ложных показаний по ст. 233 § 1 Уголовного кодекса заявляю, что:

Попереджений про кримінальну відповідальність за подачу неправдивих свідчень по ст.233 § 1 Кримінального кодексу заявляю, що :

  1. Na dzień złożenia wniosku posiadałem/am udziały lub akcje w spółce z o. o., w spółce komandytowej, w spółce komandytowo – akcyjnej jako komplementariusz.

В день подачи заявки я обладал/а долю в уставном капитале (был/а пайщиком) или акциями в ООО или в коммандитном обществе, в акционерном-коммандитном обществе в характере комплементария

В день подачі заяви я володів/ла часткою в статутному капіталі (був/була пайовиком) або акціями в ТОВ або в командитному товаристві, в акціонерно-командитному товаристві в характері комплементарія

TAK NIE

  1. Na dzień złożenia wniosku pełniłem/am funkcję w zarządzie osoby prawnej podlegającej wpisowi do rejestru przedsiębiorców, działam w charakterze prokurenta.

В день подачи заявки я являлся членом совета директоров юридического лица, состоящего в реестре предпринимателей, действую в характере прокуриста

В день подачі заяви я був/ла членом ради директорів юридичної особи, що полягає в реєстрі підприємців, дію в характері прокуриста

TAK NIE

  1. Wykonywałem/am pracę na terytorium Polski w 2018 r.

Я работал/а на территории Польши в 2018 г.

Я працював/ла на території Польщі в 2018 р.

TAK NIE

  1. Rozliczałem /am się z Urzędem Skarbowym poprzez deklarację PIT za 2018 r.

Я рассчитывался/лась с налоговой инспекцией, посредством выполнения декларации PIT за 2018 г.

Я розраховувався/лась з податковою інспекцією, за допомогою складання декларації PIT за 2018 р.

TAK NIE

  1. Zalegam z uiszczeniem podatków.

У меня задолженность по уплате налогов/ У мене заборгованість зі сплати податків

TAK NIE

  1. Uzyskałem/am oświadczenie o zamiarze wykonywania pracy zarejestrowane przez właściwy powiatowy urząd pracy (dot. obywateli Armenii, Białorusi, Gruzji, Mołdawii, Rosji i Ukrainy).

Я получил/а официальное письменное заявление лица подтверждающего трудоустройство зарегистрированное в соответствующем трудовом учреждении (касается граждан Армении, Беларуси, Грузии, Молдовы, России и Украины).

Я отримав/ла офіціальну письмову заяву про намір працювати, зареєстровану в уповноваженому органі праці (стосується громадян Арменії, Білорусі, Грузії, Молдови, Росії та України).

TAK NIE

  1. Podjąłem/am pracę na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia wykonywania pracy zarejestrowanym przez właściwy powiatowy urząd pracy (dot. obywateli Armenii, Białorusi, Gruzji, Mołdawii, Rosji i Ukrainy).

Я приступил/а к работе на основании официального письменного заявления лица подтверждающего трудоустройство зарегистрированного в соответствующем трудовом учреждении (касается граждан Армении, Беларуси, Грузии, Молдовы, России и Украины).

Я приступив/ла до праці на підставі офіціальноі письмової заяви зареєстрованої в уповноваженому органі праці (стосується громадян Арменії, Білорусі, Грузії, Молдови, Росії та України).

TAK NIE

  1. Przyjechałem/am do Polski w ruchu bezwizowym w celu wykonywania pracy sezonowej lub na wizie 05b.

Я приехал/а в Польшу на основании разрешения на временное пребывание с целью трудоустройства в качестве сезонного работника или на основании визы 05 b.

Я приїхав/ла до Польщі на підставі дозволу на тимчасове перебування з метою працевлаштування в якості сезонного працівника або на підставі візи типу 05 b.

TAK NIE

  1. Posiadam osoby na utrzymaniu w Polsce.

На моем иждивении на территории Польши находятся другие лица.

На моєму утриманні на території Польщі знаходяться інші особи.

TAK NIE

Ilość osób (Количество иждивенцев/ Кількість утриманців) ………………………..

………………………………… (Podpis Cudzoziemca)

(Подпись иностранца/иностранки) (Підпис іноземця/іноземки)

Administratorem danych osobowych jest Wojewoda Łódzki. Dane przetwarzane są w celu realizacji czynności urzędowych. Masz prawo do dostępu, sprostowania, ograniczenia przetwarzania danych. Więcej informacji znajdziesz na stronie www.lodzkie.eu w zakładce ochrona danych osobowych.


(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………


Tags: imię…………………………, фамилия, nazwisko, ……………