WNIOSEK O DOFINANSOWANIE „PROGRAM OGRANICZANIA PRZESTĘPCZOŚCI I

  JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK   MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

RZĄDOWY PROGRAM OGRANICZANIA PRZESTĘPCZOŚCI I ASPOŁECZNYCH ZACHOWAŃ

WNIOSEK  O DOFINANSOWANIE  „PROGRAM OGRANICZANIA PRZESTĘPCZOŚCI I

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE


PROGRAM OGRANICZANIA PRZESTĘPCZOŚCI
i ASPOŁECZNYCH ZACHOWAŃ

RAZEM BEZPIECZNIEJ im. Władysława Stasiaka na lata 2018 - 2020” (2020 r.)


I . Informacje ogólne


    1. Nazwa celu szczegółowego działania


Bezpieczne przejścia dla pieszych”



1.2 Instytucja odpowiedzialna za ocenę Wniosku

Dolnośląski Urząd Wojewódzki we Wrocławiu




    1. Tytuł projektu





    1. Termin i miejsce realizacji





    1. Wnioskowana kwota dotacji






    1. Harmonogram planowanych działań w ramach projektu



Lp.

Opis działania

Planowany termin realizacji

I.



Etap przygotowawczy projektu

od …………. do ……………

II.


Etap realizacji projektu

od …………. do ……………

III.


Etap zakończenia i oceny efektów realizacji projektu

od …………. do ……………


    1. Kalkulacja przewidywanych kosztów projektu



Nazwa wydatku
w związku
z planowanym działaniem



Jedn.

miary



Cena jednostkowa (brutto w zł)


Koszt całkowity – planowanego wydatku (cena brutto w zł)



Kwota dotacji
w zł



Środki własne
w zł

















Ogółem










    1. Dane osoby uprawnionej do kontaktu ze strony wnioskodawcy i udzielania dodatkowych informacji dotyczących projektu








II. Informacje o projekcie

    1. Uzasadnienie potrzeby realizacji /analiza zagrożeń oraz oczekiwań, potrzeb społeczności/







    1. Uzasadnienie wyboru i charakterystyka proponowanych metod wsparcia





    1. Adresaci projektu (nazwa adresata i wielkość określona liczbą)

/pośredni, bezpośredni /

Bezpośredni -


Pośredni -




    1. Charakterystyka projektu /szczegółowy opis planowanych działań /


a) opis projektu (lub etapu projektu)



b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane etapy realizacji:




    1. Instytucje zaangażowane w realizację projektu
      /partnerzy, instytucje współpracujące/









    1. Zakres działania i stopień zaangażowania w realizację instytucji wspierających projekt /podział zadań/







  1. Monitoring i efekty realizacji projektu


    1. Zakładane cele, produkty i rezultaty projektu






    1. Metody monitorowania rezultatów projektu oraz sprawozdawczość






    1. Znaczenie realizacji projektu w kontekście kierunków i założeń Programu





  1. Załączniki do wniosku



………………………………………………………………………………………………………………


Etap I

………………. ………………..

/miejscowość i data/ /pieczątka, czytelny podpis/



Etap II


……………. ………………..

/miejscowość i data/ /pieczątka, czytelny podpis/

5



PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK


Tags: dofinansowanie ================, dofinansowanie, „program, przestępczości, wniosek, ograniczania