ŽÁDOST O NÁJEM BYTU VE VLASTNICTVÍ MĚSTA TELČE (DLE

Žádost o nájem bytu (identifikace - adresa bytového domu, číslo bytové jednotky)

Identifikační údaje žadatele

Jméno

Příjmení

Titul před

Titul za

Rodné číslo

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Mobilní telefon

E-mail

Stav

 svobodný(á)

 ženatý (vdaná)

 žijící s druhem(žkou)

 rozvedený(á)

 ovdovělý(á)

Identifikační údaje manžela/manželky druha/družky žadatele

Jméno

Příjmení

Titul před

Titul za

Rodné číslo

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Mobilní telefon

E-mail

Stav

 svobodný(á)

 ženatý (vdaná)

 žijící s druhem(žkou)

 rozvedený(á)

 ovdovělý(á)

1

Identifikační údaje příslušníků domácnosti žadatele, kteří spolu s ním budou pronajatý byt užívat

Jméno

Příjmení

Titul před

Titul za

Rodné číslo

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Stav

 svobodný(á)

 ženatý (vdaná)

 žijící s druhem(žkou)

 rozvedený(á)

 ovdovělý(á)

Vztah k žadateli

2

Identifikační údaje příslušníků domácnosti žadatele, kteří spolu s ním budou pronajatý byt užívat

Jméno

Příjmení

Titul před

Titul za

Rodné číslo

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Stav

 svobodný(á)

 ženatý (vdaná)

 žijící s druhem(žkou)

 rozvedený(á)

 ovdovělý(á)

Vztah k žadateli

3

Identifikační údaje příslušníků domácnosti žadatele, kteří spolu s ním budou pronajatý byt užívat

Jméno

Příjmení

Titul před

Titul za

Rodné číslo

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Stav

 svobodný(á)

 ženatý (vdaná)

 žijící s druhem(žkou)

 rozvedený(á)

 ovdovělý(á)

Vztah k žadateli

4

Identifikační údaje příslušníků domácnosti žadatele, kteří spolu s ním budou pronajatý byt užívat

Jméno

Příjmení

Titul před

Titul za

Rodné číslo

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Stav

 svobodný(á)

 ženatý (vdaná)

 žijící s druhem(žkou)

 rozvedený(á)

 ovdovělý(á)

Vztah k žadateli

Odůvodnění žádosti o nájem bytu

Čestné prohlášení žadatele:

Prohlašuji, že:

1. nemám finanční závazky vůči městu Telči

2. nejsem vlastníkem nemovitosti určené k bydlení či bytu na území města Telče

3. veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé

4. jsem si vědom, toho, že uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů má za následek neplatnost právního úkonu podle ustanovení § 574 a násl. zák. č. 89/2012 Sb. občanského zákoníku v platném znění

5. Moje příjmy plynou:

1. ze zaměstnání u ......................................................................................................

2. z podnikání

3. z peněžité pomoci v mateřství, rodičovského příspěvku, podpory v nezaměstnanosti, důchodu, popř. tohoto dalšího příjmu .........................................

Čestné prohlášení manžela/manželky druha/družky žadatele:

Prohlašuji, že:

1. nemám finanční závazky vůči městu Telči

2. nejsem vlastníkem nemovitosti určené k bydlení či bytu na území města Telče

3. veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé

4. jsem si vědom, toho, že uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů má za následek neplatnost právního úkonu podle ustanovení § 574 a násl. zák. č. 89/2012 Sb. občanského zákoníku v platném znění

5. Moje příjmy plynou:

1. ze zaměstnání u ......................................................................................................

2. z podnikání

3. z peněžité pomoci v mateřství, rodičovského příspěvku, podpory v nezaměstnanosti, důchodu, popř. tohoto dalšího příjmu .........................................

Dne

Podpis

Souhlas se zpracováním osobních údajů žadatele *

Jméno

Příjmení

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Dne

Podpis

Souhlas se zpracováním osobních údajů manžela/manželky druha/družky žadatele *

Jméno

Příjmení

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Dne

Podpis

Souhlas se zpracováním osobních údajů příslušníka domácnosti žadatele, který spolu s ním bude pronajatý byt užívat, uvedeného v žádosti jako č. 1 *

Jméno

Příjmení

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Dne

Podpis

Souhlas se zpracováním osobních údajů příslušníka domácnosti žadatele, který spolu s ním bude pronajatý byt užívat, uvedeného v žádosti jako č. 2 *

Jméno

Příjmení

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Dne

Podpis

Souhlas se zpracováním osobních údajů příslušníka domácnosti žadatele, který spolu s ním bude pronajatý byt užívat, uvedeného v žádosti jako č. 3 *

Jméno

Příjmení

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Dne

Podpis

Souhlas se zpracováním osobních údajů příslušníka domácnosti žadatele, který spolu s ním bude pronajatý byt užívat, uvedeného v žádosti jako č. 4 *

Jméno

Příjmení

Současné bydliště žadatele (obec, ulice, číslo popisné, PSČ)

Dne

Podpis