(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (IME I

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

______________________

_______________________________

(ime i prezime podnositelja zahtjeva)


_______________________________

(ime i prezime djeteta za koje se traži pomoć)


____________________________

(adresa stanovanja)


Koprivnica, __________________

(datum)


Kontakt tel/mob.: ___________________


GRAD KOPRIVNICA

UPRAVNI ODJEL ZA DRUŠTVENE DJELATNOSTI

Zrinski trg 1

Koprivnica

PREDMET: Zahtjev za pomoć za podmirenje troškova prehrane učenika osnovnih škola


____________________________ iz _________________________ smješten-a je u udomiteljskoj

(ime i prezime djeteta)

obitelji kod__________________________________ u __________________________________.

(ime i prezime udomitelja)

Sukladno navedenom, molim da mu-joj se prizna pravo na pomoć za podmirenje troškova prehrane u OŠ ______________________________u ___________________________, gdje pohađa ____ razred.


S poštovanjem,


_________________________

(potpis podnositelja zahtjeva)







Prilog:

  1. Dokazi o državljanstvu i prebivalištu

  2. Rodni list za dijete

  3. Uvjerenje o pohađanju škole

  4. Dokaz o smještaju


IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: podnositelja zahtjeva), (potpis podnositelja, zahtjeva), podnositelja, prezime