FAC SIMILE ALLEGATO “B” DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI

Il / La

sottoscritt

nat

a

il

_____/_____/__________

con riferimento all’istanza di partecipazione all’avviso pubblico, per soli titoli, per il conferimento di

n° 1 incarico al posto di __________________________________________________________

• di essere in possesso del titolo di preferenza di__________________

• di essere in possesso del Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia, conseguito presso

________________________________ di ____________________

in data

• di essere in possesso del Diploma di Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria, conseguito presso

________________________________ di ____________________

in data

• di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di _______________________,

conseguita in data

_____/_____/__________

presso

__________________________________________________ di _____________________________

• di essere in possesso del diploma di specializzazione in:

conseguito presso

_____________________________ di _______________________

In data

Durata legale del corso anni _______ inziato il ______________

• di essere in possesso del diploma di specializzazione in:

conseguito presso

_____________________________ di _______________________

In data

Durata legale del corso anni _______ inziato il ______________

La specializzazione fatta valere dai laureati in Medicina e Chirurgia come titolo legittimante l’esercizio della professione di odontoiatra non è valida ai fini dell’ammissione all’avviso.

• di essere iscritto all’ordine dei ____________________________

__________________________

al numero

e con decorrenza dal

_____/_____/__________

(secondo quanto disposto dall’art. 28 D.P.R. 483/97).

• altri titoli:

Data

Firma