DOMANDA PER L’UTILIZZO OCCASIONALE DELLA SALA CONVEGNI DELL’ORDINE PROVINCIALE

ALLEGATO 1 MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE
ALLEGATO A MARCA DA BOLLO € 1462 DOMANDA
(BOLLO € 1462) DOMANDA DI CANCELLAZIONE DALL’ALBO PROVINCIALE E

(BOLLO € 1600) DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROVINCIALE DEI
(DOMANDA DI AMMISSIONE SU CARTA INTESTATA DELL’AZIENDA) SPETTLE CONSIGLIO
(FACSIMILE DOMANDA ISCRIZIONE ELENCO AVVOCATI SU CARTA INTESTATA DEL

DOMANDA PER L’UTILIZZO OCCASIONALE DELLA SALA CONVEGNI DELL’ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI GENOVA



I SOTTOSCRITTI


DOTT/PROF. …………………………………………… responsabile dell’evento


DOTT………………………………………………………responsabile organizzativo dell’evento


A nome di …………………………………………….(assoc.ne culturale, società scientifica ecc.)


CHIEDONO


di poter usufruire della SALA CONVEGNI

dell’Ordine provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Genova


per il giorno………………………………………dalle ore………………..alle ore…………….


Per……………………………………………………………(Tipologia evento)


Tema /ordine del giorno ………………………………… (come da programma allegato)



DICHIARANO quanto segue:


*1) Sponsorizzazioni (in caso affermativo sponsor e quota) :


___________________________________________________________________________________________________________________________________________


2) Tassa di Iscrizione (in caso affermativo indicare l’importo):


______________________________________________________________________


3) Soggetti a cui è rivolto l’evento:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4) Organizzatore o Provider:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________


5) Crediti ECM:_________________________________________



* P.S.: la sede non è disponibile per corsi monosponsor

(regolamento reperibile sul sito www.omceoge.org )


ASSICURANO


che il numero dei medici/odontoiatri partecipanti all’evento non sarà superiore in totale alle 99 unità.


DICHIARANO


che eventuali spese per danni arrecati durante lo svolgimento dell’evento verranno interamente rimborsate all’Ordine dai sottoscriventi



CORRISPONDONO



A titolo di rimborso la somma di € ………………………………………



In fede.





IL RESPONSABILE SCIENTIFICO IL RESPONSABILE ORGANIZZATIVO



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Data _____/ ______/ ______













Inviare a mezzo mail [email protected] o a mezzo fax 0039 010 593 558


(IN BOLLO DA € 1462) DOMANDA DI RILASCIO NUOVA
2 FACSIMILE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE DA INOLTRARE POSSIBILMENTE
23077 (R10) DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL’ART 13


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