ANTRAG AUF PRÜFUNG VERSTÄRKTER SONDERPÄDAGOGISCHER MASSNAHMEN IM BEREICH LOGOPÄDIE

SEITE 0 DEMINIMISERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS IM SINNE DER EUVERORDNUNG

(NAME UANSCHRIFT D ANTRAGSTELLER)

(ANTRAGSTELLERIN) (FAKULTÄTINSTITUT) ANTRAG AUF EIN

AN DIE MUSIKSCHULE FREIBURG E V ANTRAG

2 FORMBLATT D3 ANTRAG AUF ZULASSUNG EINER

3 FORMBLATT D3 ANTRAG AUF ZULASSUNG EINER

Antrag auf Prüfung verstärkter sonderpädagogischer Massnahmen im Bereich Logopädie, Audiopädagogik, Psychomotorik und heilpädagogische Früherziehung für Kinder/Jugendliche ab 4 Jahren (ab Schulalter)

Informationen über das Kind:

Name
Vorname
Geburtsdatum
Adresse
PLZ
Ort
Telefonnummer

Bisherige sonderpädagogische Massnahmen	 Heilpädagogische Früherziehung, seit:  Logopädie, seit:  Psychomotorik, seit:  Audiopädagogik, seit:  schulische Massnahmen : (welche ?) _________________________, seit: _________________________, seit: _________________________, seit: _________________________, seit:  andere:

Informationen über die Eltern / Inhaber der elterlichen Sorge:

Name
Vorname
Beziehung zum Kind	 Mutter  Vater  andere:
Adresse
PLZ
Ort
Telefonnummer(n)

Name
Vorname
Beziehung zum Kind	 Mutter  Vater  andere:
Adresse
PLZ
Ort
Telefonnummer(n)

Informationen zur Klassenlehrperson:

Name
Vorname
Name der Schule
Adresse der Schule
PLZ der Schule
Ort
Telefonnummer(n)

Anmeldungsgrund:

Bereits involvierte Fachpersonen:

 Kinderarzt / Arzt des Kindes:

 andere Fachpersonen:

Mit ihrer Unterschrift erklären sich die Eltern (bzw. der Inhaber der elterlichen Sorge) des Kindes mit dem vorliegenden Antrag einverstanden und erlauben dem Zentrum für Entwicklung und Therapie des Kindes und Jugendlichen (ZET) bei den spezialisierten Instanzen (Ärzte, Therapeuten, den Akteuren der Schule, usw.) alle sachdienlichen Informationen über das Kind im Zusammenhang mit dem Standardisierten Abklärungsverfahren (SAV) einzuholen.

Ort, Datum: ________________________ Unterschrift: _____________________

Diesen Antrag bitte vollständig ausgefüllt an das ZET in Ihrer Region (Brig, Visp, Siders, Sitten, Martinach oder Monthey) schicken. Die Adresse finden Sie unter: https://www.vs.ch/de/web/scj/cdtea.