SØKNAD TIL FYLKESMANNEN OM TILSKUDD 2013 FOREBYGGING AV UØNSKEDE

SØKNAD TIL FYLKESMANNEN OM TILSKUDD 2013

FOREBYGGING AV UØNSKEDE SVANGERSKAP OG ABORT – strategier for bedre seksuell helse

DEL 1 SAMLESKJEMA

Lokale/kommunale tiltak og prosjekter:
Søknad om midler til lokale/kommunale, interkommunale og fylkesvise tiltak/prosjekter skal sendes direkte til Fylkesmannen i ditt fylke. Søknaden skal både sendes elektronisk og signert i posten til: Fylkesmannen i Rogaland, Postboks 59, 4001 Stavanger E-post: [email protected] Søknadsfrist: 15. januar 2013

1. SØKER

Ansvarlig institusjon/

organisasjon:

     

Postadresse:

     

Organisasjons-nummer:

     

Postnr/sted:

     

Kontonummer:

     

Telefon/telefaks

     

Overføring skal merkes med:

     

E-postadresse:

     

Attestasjons-anvarlig:

     

Nettadresse:

     

Anvisnings-

ansvarlig:

     

2. OVERSIKT OVER OG PRIORITERING AV TILTAK/PROSJEKTER

Priori-tet:

Tiltak/prosjekt:

Totalkostnad

(i 1.000 kr)

Søknadssum

(i 1.000 kr)

1

     

     

     

2

     

     

     

3

     

     

     

4

     

     

     

5

     

     

     

6

     

     

     

7

     

     

     

8

     

     

     

Totalt:

(Summer totalkostnad og søknadssum)

3. UNDERSKRIFT

Vi er kjent med at opplysningene i søknaden med vedlegg er grunnlag for tildeling av statstilskudd og at tilskudd ikke vil bli utbetalt før eventuelt regnskap og rapport fra foregående år er innsendt og godkjent av Fylkesmannen. Vi bekrefter at opplysningene i søknaden er korrekte, og at vi er kjent med vår plikt om å melde fra om eventuelle fremtidige endringer som kan ha betydning for tilskuddsvedtaket.

     

Sted / dato

     

Ansvarlig

DEL 2 SØKNADSSKJEMA FOR HVERT ENKELT TILTAK/PROSJEKT JF. PUNKT 2

TILTAK/PROSJEKT:

FINANSIERINGSPLAN:

Spesifikasjon (bruk eget ark om nødvendig)

Beløp

Statlige tilskudd

Fylkesmannen

Andre statlige organer (spesifiser)

Andre finansieringskilder (spesifiser)

BUDSJETT:

Spesifikasjon (bruk eget ark om nødvendig)

Beløp

Lønnsutgifter (må spesifiseres)

Inventar/utstyr (må spesifiseres)

Driftsutgifter (må spesifiseres)

Aktivitetsutgifter (må spesifiseres)

Utgifter til evaluering

Sum: