OBRAZAC 31 OPĆINA GOLA JAVNI NATJEČAJ ZA FINANCIRANJE PROVEDBE

I.

OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU PROGRAMA/PROJEKTA

1.

Naziv organizacije

2.

Adresa (ulica i broj)

3.

Poštanski broj i sjedište

4.

Županija

5.

Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje, adresa e-pošte i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca)

6.

Ime osobe za kontakt

7.

Telefon osobe za kontakt

8.

Mobitel

9.

Adresa e-pošte osobe za kontakt

10.

Internetska stranica

11.

Godina osnutka

12.

Datum i godina upisa u matični registar

13.

Registarski broj

14.

Broj žiro-računa i naziv banke (IBAN)

15.

OIB (osobni identifikacijski broj)

16.

RNO (broj u Registru neprofitnih organizacija)

17.

Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu

18.

Djelatnost(i) organizacije, sukladno Statutu

19.

Ukupan broj članova (upisati broj)

20.

Od toga članova s prebivalištem u Općini Gola (upisati broj)

21.

Udio volonterskog rada u organizaciji

a)

broj osoba koje volontiraju

b)

broj sati volonterskog rada ostvarenih u godini koja prethodi godini raspisivanja natječaja

22.

Broj zaposlenih na dan prijave programa/projekta (upisati broj)

na određeno

na neodređeno

23.

Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)

Da.

Ne.

24.

Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2020. (upišite iznos ostvarenog prihoda do dana predaje prijave na ovaj natječaj)

25.

Od toga ostvareno od (upišite iznos)

a)

donacija državnog proračuna

b)

donacija iz proračuna jedinica lokane i područne (regionalne) samouprave

od toga iz proračuna Općine Gola

c)

inozemnih vlada i međunarodnih organizacija

d)

trgovačkih društava i ostalih pravnih osoba

e)

građana i kućanstava

f)

povezanih neprofitnih organizacija

g)

prihoda od članarine

h)

prihoda iz EU fondova

i)

ostalo (navedite izvor i iznos)

26.

Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2020.g.

27.

Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2020. g.

28.

Objavljuje li udruga svoja programska i financijska izvješća (označite sa “x”)

Da.

Ne.

29.

Podaci o prostoru u kojem će se provoditi aktivnosti – navedite lokaciju:

a)

vlastiti prostor

b)

iznajmljeni prostor

c)

prostor općine/grada/županije/RH

II.

PODACI O PROGRAMU/PROJEKTU

1.

Prioritetno područje na koje se udruga prijavljuje (uz broj prioritetnog područja navedite i specificirana područja unutar prioritetnog područja za koje smatrate da se svojim programom/projektom uklapate) :

2.

Naziv programa/projekta:

3.

Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima:

4.

Zemljopisno područje provedbe programa/projekta (označite i/ili dopišite po potrebi)

područje cijele Republike Hrvatske

na razini županije (upišite jednu ili više županija u kojima se provodi program/projekt)

na razini jedne ili više jedinice lokalne samouprave (općina/grad)

5.

Ukupan iznos potreban za provedbu programa/projekta:

5.1.

Iznos koji se traži od Općine Gola:

5.2.

Jesu li za provedbu zatražena sredstva iz javnih izvora (tijela državne uprave i/ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, iz fondova Europske unije ili od drugih donatora za provedbu ovog programa/projekta)

Da.

Ne.

Ako je odgovor na prethodno pitanje da, navesti koliko je sredstava traženo, a koliko odobreno od pojedinog davatelja financijskih sredstava (navesti ukupne iznose za prijavitelje i partnere ako ih imaju i dodati potrebne retke u obrascu)

Od koga zatraženo:

Iznos zatraženih sredstava:

Od koga dobiveno:

Iznos odobrenih sredstava:

6.

Detaljan opis programa/projekta (najviše 4000 znakova)

• Opišite probleme/potrebe u zajednici koje predloženim programom/projektom želite riješiti.

• Navedite ciljeve koji će se postići provedbom predloženog programa/projekta, koji moraju biti usklađeni s ciljevima utvrđenim natječajem.

• Tko su ciljane skupine (skupine na koje programske/projektne aktivnosti izravno utječu) obuhvaćene predloženim programom/projektom, njihov broj i struktura (npr. po dobi, spolu i sl.)? Na koji su način obuhvaćeni programom/projektom?

• Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi i koje planirate predloženim programom/projektom.

• Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku provođenja predloženog programa/projekta.

7.

Akcijski plan – navedite aktivnosti i označite kada će se ona provoditi te tko je odgovoran za njezinu provedbu (ime i prezime izvoditelja) (po potrebi proširite tablicu).

Aktivnost

Vrijeme provedbe

Izvoditelj

8.

Odgovorne osobe za provedbu programa/projekta

a)

Voditeljica / voditelj programa/projekta (upišite ime i prezime)

b)

Izvoditelji/ce programa/projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)

9.

Broj volontera koji sudjeluju u provedbi programa/projekta (navedite broj volontera i broj predviđenih volonterskih sati u programu/projektu)

10.

Opis aktivnosti koje će volonteri provoditi u provedbi programa/projekta (za svaku kategoriju i vrstu volonterskog rada)

11.

Zaposlene osobe u udruzi (navedite imena i prezimena i njihovu funkciju)

12.

Sudjeluju li na provedbi programa/projekta stručni/e suradnici/ce i na kojem području stručnog djelovanja

13.

Provodi li se program/projekt u partnerstvu? (u slučaju potvrdnog odgovora, odgovoriti na pitanja 14. – 17.)

Da.

Ne.

14.

Navedite osnovne podatke partnera prema pitanjima u I. glavi ovog obrasca (OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU PROGRAMA/PROJEKTAo, pitanja od 1. do 29.)

15.

Kako i zašto je došlo do povezivanja partnerskih organizacija koje prijavljuju ovaj zajednički program/projekt?

16.

Opišite ulogu/doprinos partnerske organizacije u provedbi programa/projekta.

17. Opišite uključenost volonterskog rada, posebice mladih.