PRILOG 1 2000 KN DRŽAVNI BILJEG MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE UPRAVA

20,00 kn

Državni biljeg

MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE

UPRAVA RIBARSTVA

Ispostava _____________

ZAHTJEV ZA IZDAVANJEM POVLASTICE ZA MALI OBALNI RIBOLOV

PODNOSITELJ ZAHTJEVA:

ime i prezime: _______________________________________________________________

prebivalište (mjesto, ulica i kbr.): __________________________________________________

OIB________________________________,

Važeće odobrenje za mali ribolov (serijski broj i mjesto izdavanja)______________________

PODACI O PLOVILU IZ ODOBRENJA ZA MALI RIBOLOV:

CFR⁽¹⁾: ______________________ Ime plovila/registarska oznaka______________________

Bruto tonaža (GT): _____ Duljina plovila (m)______Snaga pogonskog stroja (KW)________

VLASNIK PLOVILA ⁽²⁾:

ime i prezime: _______________________________________________________________

prebivalište (mjesto, ulica i kbr.): __________________________________________________

PODRUČJE RIBOLOVA (tri susjedne ribolovne podzone): ________/_______/________

Ovaj Zahtjev vrijedi i kao zahtjev za izdavanje godišnje dozvole za rekreacijski ribolov i ribolov pridnenim parangalima za ________godinu⁽³⁾ koja će se izdati bez naknade:

1. ovlašteniku povlastice koji u određenoj kalendarskoj godini ne udovolji uvjetima za uvrštenje na rang listu iz članka 7. stavka 2. ovoga Pravilnika;

2. podnositelju zahtjeva koji ne udovoljava uvjetima za izdavanje povlastice, a nositelj je važećeg odobrenja za mali ribolov ili

3. nositelju važećeg odobrenja za mali ribolov koji trajno odustane od podnošenja zahtjeva za izdavanje povlastice podnošenjem izjave,

__________________________

U _____________, ________________ 2015. (vlastoručni potpis)

⁽¹⁾Ispunjava službenik Uprave ribarstva.

⁽²⁾Ispunjava se ukoliko podnositelj zahtjeva nije vlasnik plovila.

⁽³⁾ Označiti zaokruživanjem jednog od ponuđenih brojeva-mogućnosti.

(1)

Prilozi uz zahtjev:

Obavezni prilozi (izvornik ili preslika):

1. identifikacijska isprava (osobna iskaznica/putovnica),

2. dokaz o posjedovanju važećeg odobrenja za mali ribolov,

3. plovidbena dozvola plovila za koje se traži izdavanje povlastice i ugovor o najmu plovila ukoliko podnositelj zahtjeva nije vlasnik plovila.

Prilozi za bodovanje radi uvrštenja na rang listu (izvornik ili preslika):

1. vlastoručno potpisanu izjavu o broju članova kućanstva sa spiskom članova i prilozima:

- potvrda Porezne uprave o visini prihoda za podnositelja zahtjeva i članove kućanstva u 2013. godini,

- uvjerenje o prebivalištu i njegovu trajanju podnositelja zahtjeva izdano od nadležnog tijela (Ministarstvo unutarnjih poslova),

- uvjerenja o prebivalištu članova kućanstva izdano od nadležnog tijela (Ministarstvo unutarnjih poslova),

2. potvrda o nezaposlenosti i njegovu trajanju izdanu od nadležnog tijela (Hrvatski zavod za zapošljavanje),

3. rješenje ili potvrdu o stupnju invalidnosti izdanu od nadležnog tijela,

4. braniteljsku iskaznicu ili potvrdu o braniteljskom statusu izdanu od nadležnog tijela (Ministarstvo branitelja).

_________________________________________________________________________

Izjava o odustajanju od izdavanja povlastice za mali obalni ribolov ⁽⁴⁾

Ovom izjavom trajno se odričem prava na izdavanja povlastice za mali obalni ribolov, čime stječem pravo na izdavanje godišnje dozvole za rekreacijski ribolov i ribolov pridnenim parangalima bez naknade, za svaku narednu godinu.

__________________________

U _____________, ________________ 2015. (vlastoručni potpis)

Izjava o točnosti podataka ⁽⁵⁾

Izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da su gore uneseni podaci točni i istiniti. Ukoliko se utvrdi da gore navedeni podaci nisu točni i istiniti trajno gubim pravo na izdavanje povlastice ili dozvole za rekreacijski ribolov i ribolov pridnenim parangalima bez naknade, a ukoliko su ti dokumenti izdani ukinut će se.

__________________________

U _____________, ________________ 2015. (vlastoručni potpis)

⁽⁴⁾ Potpisuje vlastoručno nositelj važećeg odobrenja za mali ribolov koji trajno odustane od podnošenja zahtjeva za izdavanje povlastice u nadležnoj ispostavi Uprave ribarstva pri prvom preuzimanju godišnje dozvole za rekreacijski ribolov i ribolov pridnenim parangalima

⁽⁵⁾ Potpisuje vlastoručno podnositelj zahtjeva nakon što se uvrsti na rang listu kod preuzimanja povlastice ili godišnje dozvole za rekreacijski ribolov i ribolov pridnenim parangalima.

(2)