KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
VIENNA – AUSTRIA
N ama Lengkap Kelamin
Full name : Sex : M/ F
Vollständiger Name Geschlecht
T empat dan tgl.lahir Kota Negara
Place and date of birth City Country
Geburtsort und –tag Stadt Land
Hari Bulan Tahun
Day Month Year :
Tag Monat Jahr
Kebangsaan
N ationality :
Nationalität
P aspor/Surat perjalanan Nomor
Pasport/Travel Document Number
Reisepass/Reisedokument Nummer
d ikeluarkan
issued in
Ausgestellt in
P ada tanggal berlaku sampai
on date valid until
am (datum) gültig bis
P ekerjaan
Occupation :
Beruf
A lamat tetap
H ome Address :
Heimatanschrift
T elephone
R encana Perjalanan
Journey to :
Reiseroute
P elabuhan masuk di Indonesia tanggal masuk
Port of entry in Indonesia Date of entry :
Ankunftshafen in Indonesien Ankunftsdatum
B erapa lama di Indonesia
Duration of visit :
Dauer des Aufenthaltes
Saya menerangkan bahwa ketrangan yang saya berikan diatas adalah benar dan menyadari bahwa sekalipun mempunyai
visa, izin masuk ke Indonesia tetap menjadi wewenang pejabat Direktorat Jenderal Imigrasi di Indonesia.
I hereby declare that the above mentioned statemenmts are true and correct and I realize that even through possessing a
valid visa to Indonesia, permission for entry remains at the discretion of the Immigration authorities in Indonesia.
Ich erkläre, daß die oben gemachten Angaben wahr und korrekt sind. Ich bin mir bewußt, daß obwohl ich im Besitz eines Visums bin die endgültige Einreiseerlaubnis im Ermessen des Generaldirektors für Einwanderung in Indonesien steht.
Foto Photograph Foto
Wina,
Vienna, Wien
Tanda-tangan
Signature : …………………………………
Unterschrift
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