O bmočna služba ………..………………………… Št. razvida 11/6 Up.p. (1,2)
I. OSEBNI PODATKI O VLAGATELJU:
Podpisani* _______________________________________________________________________________
Stalno prebivališče _________________________________ pošta _______________________
vlagam
na podlagi Javnega poziva ZRSZ z dne …. v skladu s 118.
členom Zakona o štipendiranju (ZŠtip-1) (Ur.l. RS,
št. 56/813) pri
pristojni območni službi Zavoda Republike Slovenije za
zaposlovanje
1. Priimek in ime: …………………………………………………………………………………………………………………... |
||
Enotna matična številka:
|
||
Spol: 1 moški 2 ženski Status: študent
Študij: A redni B izredni Državljanstvo: 1 slovensko 2 drugo ……………………………….
|
||
2. Naslov stalnega prebivališča ( občina, kraj, ulica in hišna št.) …………………………………………………………. |
||
……………………………………………….. pošta: ……………………………… tel.št.: ..………………….. |
||
|
|
|
3. Naslov začasnega prebivališča ( občina, kraj, ulica in hišna št.) …………………………………………………………… |
||
……………………………………………….. pošta: ………………………………tel.št.: …………………… |
||
|
||
4. Elektronski naslov: ………………………………………….. |
Kontaktna številka (tel., GSM): ………………………. |
|
|
|
|
SI56
Naziv banke: ………………………………………………… |
||
(pri kateri ima Zoisov štipendist odprt osebni račun) (številka osebnega računa) |
III. IZJAVE VLAGATELJA:
Seznanjen sem, da sem dolžan Zavodu RS za zaposlovanje sproti sporočiti vse spremembe, ki vplivajo na pridobitev ali ukinitev pravice do štipendije, najkasneje v roku 15 dni od nastanka spremembe.
Seznanjen sem, da na podlagi 66. in 139. člena Zakona o splošnem upravnem postopku uradna oseba Zavoda RS za zaposlovanje, ki vodi postopek, iz uradnih evidenc pridobiva podatke, ki so potrebni za ugotavljanje dejanskega stanja in dejstev, pomembnih za odločanje in tega ne prepovedujem.
Izjavljam, da so vsi podatki, navedeni v vlogi resnični.
Datum: _________________________ Podpis vlagatelja: ________________________________
DOKAZILA:
originalno potrdilo o vpisu v šolskem letu 2016/2017
potrdilo o vseh opravljenih izpitih od vpisa do konca študijskega leta 2015/16 (velja tudi izpis iz elektronskega indeksa).
IV. PODATKI O ŠOLANJU ZOISOVEGA ŠTIPENDISTA V ŠOLSKEM LETU 2016/2017:
1. Naziv in kraj šole oz. visokošolskega zavoda: |
…………….………………………………………………………………….. |
|||||||||||
|
||||||||||||
2. Izobraževalni program oz. študijska smer: |
……………………………………………………………………………….. |
|||||||||||
|
||||||||||||
3. Letnik šolanja v študijskem letu 2016/2017:
|
||||||||||||
1 Prvi letnik
|
2 Drugi letnik |
2A Peti semester |
3 Tretji letnik |
4 Četrti letnik |
4A Deveti semester |
|||||||
5 Peti letnik |
5A Enajsti semester |
6 Šesti letnik |
7 Absolvent |
8 Podipl. 1.letnik |
9 Podipl. 2.letnik |
|||||||
|
||||||||||||
Priloga: Dokazilo 01 originalno potrdilo o vpisu za študijsko leto 2016/2017 (označite kvadratek z X) |
||||||||||||
|
||||||||||||
4. Uspeh v preteklem šolskem oziroma študijskem letu (ustrezno obkroži) |
||||||||||||
A) dijaki: 1 Nezadosten 2 Zadosten 3 Dober 4 Prav dober 5 Odličen |
||||||||||||
|
||||||||||||
B) študenti: |
6,0 – 6,9 |
7,0 – 7,7 |
7,8 – 8,0 |
8,1 – 8,3 |
8,4 – 8,6 |
8,7 – 8,9 |
nad 8,9 |
|||||
|
||||||||||||
Priloga: Dokazilo 02 potrdilo o vseh opravljenih izpitih v obdobju od vpisa do konca študijskega leta 2015/16 |
||||||||||||
|
V. STANOVANJE ZOISOVEGA ŠTIPENDISTA V ČASU ŠOLANJA V ŠOLSKEM LETU 2016/17
Stanoval bom na naslovu stalnega bivališča.
|
|||
V šolo se bom vozil in uporabljal:
|
|||
mestni promet
|
|
|
|
primestni promet
|
Število km ………... |
vstop. postaja ……………… |
izstop. postaja ……………………. |
medkrajevni promet
|
Število km ………... |
vstop. postaja ……………… |
izstop. postaja ……………………. |
vlak
|
Število km ………... |
vstop. postaja ……………… |
izstop. postaja ……………………. |
3. Stanoval bom v dijaškem oz. študentskem domu (ime in naslov dijaškega/ študentskega doma): ………… |
|||
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||
4. Stanoval bom drugje (naslov): ……………………………………………………………………………………………………… |
VI. POSEBNI PRIMERI OSEBNIH STANJ
1. Zaradi težje funkcionalne prizadetosti imam potrjen status osebe s posebnimi potrebami. DA NE |
Priloga: Dokazilo 03 odločba ali sklep pristojnega organa o ugotovljeni okvari (obkrožite) |
|
VII. IZJAVA ZOISOVEGA ŠTIPENDISTA
Izjavljam, da (ustrezno obkrožite)
nisem v delovnem razmerju,
ne opravljam dejavnosti kot samozaposlena oseba,
nisem lastnik ali solastnik gospodarske družbe, kot je določeno v razpisu za Zoisove štipendije,
nisem vpisan v evidenco brezposelnih oseb pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje,
za izobraževanje v Sloveniji ne prejemam nobene druge štipendije ali posojila za študij oziroma nisem pridobil finančne ali materialne pomoči iz javnih ali zasebnih virov najmanj v višini enoletnega zneska osnovne republiške štipendije (908,00 €).
sem seznanjen s pogoji poziva za dodelitev Zoisove štipendije,
za študij v tujini sem pridobil (dal vlogo za) štipendijo pri _____________________________________
(navedite štipenditorja)
Vloga je vložena dne ……………………… s prilogami: 1 2 3
Vlogo je potrebno dopolniti v roku …………dni s prilogami: 1 2 3
Podpis Zoisovega štipendista: Podpis zakonitega zastopnika:
________________________________ ___________________________________
Ime in priimek ter podpis uradne osebe ZRSZ: _____________________________________________________
Vloga je dopolnjena dne ……………………… osebno po pošti
(ustrezno obkrožiti)
s prilogami: 1 2 3
Ime in priimek ter podpis uradne osebe ZRSZ: _______________________________________________
URADNI ZAZNAMKI:
……………………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………………… |
……………………………………………………………………………………………………………… |
Datum: ___________________ Ime in priimek ter podpis uradne osebe: ___________________________
Podpis: ________________________
VIII. ROK ZA ODDAJO VLOGE
Rok za oddajo vloge za Zoisovo štipendijo je:
- za Zoisove štipendiste - študente do vključno srede, 5. oktobra 2016
* Oblika za moški spol je uporabljena izključno zaradi večje jasnosti in preglednosti.
NAVODILO ZA IZPOLNJEVANJE OBRAZCA
Kjer so možni različni odgovori, obkrožite ustrezno številko ali črko. Kjer je potrebno podatke vpisati, izpolnite rubrike natančno in čitljivo. Če prilagate zahtevana dokazila označite kvadratek pred številko dokazila z X.
I. OSEBNI PODATKI O VLAGATELJU
Vlagatelj je lahko polnoleten Zoisov štipendist, ki prejema Zoisovo štipendijo v š.l. 2015/16 oziroma mu pravica do štipendije miruje v skladu z odločbo, ki jo je izdala Območna služba Zavoda RS za zaposlovanje.
II. PODATKI O ZOISOVEM ŠTIPENDISTU
Priimek in ime ter naslov vpišite s tiskanimi črkami. Vpišite enotno matično številko.
Elektronski naslov vpišite, če ga imate.
Vpišite ime banke ter celotno številko osebnega računa, na katerega želite prejemati štipendijo.
IV. PODATKI O ŠTUDIJU
Vpišite podatke o študiju in obkrožite ustrezen podatek o letniku in o povprečni oceni v preteklem študijskem letu. Vsa dokazila je potrebno predložiti ali v izvirniku, ali v overjenem prepisu. V primeru osebne predložitve lahko vlagatelj pokaže izvirni dokument skupaj z navadno fotokopijo in bo overitev opravila uradna oseba na zavodu.
Študenti dostavijo potrdilo o vseh opravljenih izpitih v dosedanjem študiju – od vpisa do konca študijskega leta 2013/14 in ne samo ocene izpitov, opravljenih v zadnjem letu oziroma zadnjem letniku.
V. STANOVANJE V ČASU ŠOLANJA
Obkrožite ustrezen podatek. Štipendisti, ki se v času študija vozite in uporabljate primestni in medkrajevni promet, niste upravičeni do dodatka za prevoz. Na podlagi Zakona o spremembah in dopolnitvah zakona o prevozih v cestnem prometu (ZPCP-2D) (Ur.l. RS št. 57/2012) ste upravičeni do nakupa subvencionirane vozovnice pod pogoji iz ZPCP-2D.
Zoisovi štipendisti, ki v času študija stanujete izven kraja stalnega bivališča, boste lahko prejemali dodatek za bivanje izven kraja stalnega bivanja ob predložitvi dokazila o prijavi začasnega prebivališča.
VI. POSEBNI PRIMERI OSEBNIH STANJ
Rubriko VI.1 izpolnijo le Zoisovi štipendisti, ki imajo status osebe s posebnimi potrebami.
Če obkrožite odgovor DA, je treba obvezno priložiti zahtevane priloge, zdravniška potrdila ne zadostujejo.
VII. IZJAVA ZOISOVEGA ŠTIPENDISTA
Izjava pod VII.7 izpolnite, če kandidirate za dodelitev Zoisove štipendije za izobraževanje oziroma izpopolnjevanje v tujini.
5 REPUBLIČKI ZAVOD ZA STATISTIKU P R A V
5 ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO ISTARSKE ŽUPANIJE BRRKP37092 NAZOROVA
6 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU ŠUMARSKI FAKULTET ZAVOD ZA ŠUMARSKU
Tags: (takse prosto), zrszzš1, (takse, zaposlovanje, prosto), zavod