VOLET RENFORCEMENT DES GROUPES D’AUTOPROMOTION (PGCSSREGA) – PROJET TANTINES

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Volet Renforcement des Groupes d’Autopromotion (PGCSS/REGA) – Projet Tantines

Fiche de suivi des adolescents en situation difficile

Date: ________________________ Ville/Village__________________________________

Noms Tantine(s)___________________________________________________________

Nom de l’adolescent(e)_________________ Age ____ Sexe : Féminin( ) Masculin( )

( ) Elève/étudiant

Occupation de l’adolescent(e) ( ) Cultivateur (trice)

( ) Apprenti(e)

( ) Couturière

( ) Autres, spécifiez __________________________

Quartier __________________________________________________________________

Contact du père ou du tuteur__________________________________________________

Occupation du père _________________Occupation de la mère _____________________

Situation

Quel est le (premier) problème posé aujourd’hui?

( ) Problème de communication avec les parents ? ( ) IST ?

( ) Conflit avec les parents ? ( ) Grossesse ?

( ) Viol? ( ) Inceste?

( ) Non suivi par le personnel de santé? ( ) Règles ?

( ) Harcèlement sexuel par l’enseignant? ( ) Hygiène du bébé?

( ) Acte de naissance? ( ) Reconnaissance du

( ) Dépistage du VIH ( ) Problème d’abstinence

( ) Relation Copain/copine ( ) Désir d’enfant

( ) Utilisation correcte et systématique du condom ( ) Pilule du lendemain

( ) Fidélité ( ) Avortement

( ) Copain/copine refuse d’utiliser le condom ( ) Info sur la sexualité (IST/VIH)

( ) Copain voudrait avoir des rapports sexuels ( ) Autres, préciser______________

Brève description du problème

Après analyse du problème, quelle solution ou action doit entreprendre l’adolescent : ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Actions complémentaires faites par l’association des Tantines: _________________

___________________________________________________________________

Rendez-vous à l’adolescent : ( ) Oui ( ) Non

Si oui date du prochain rendez-vous: _______________ Lieu__________________

Fiche de suivi pour adolescents en situation difficile

(Suivi du problème)

Date: ________________________Localité________________________________

Noms Tantine(s)______________________________________________________

Nom de l’adolescent __________________ Age___ Sexe : Féminin ( )Masculin( )

Date du dernier rendez-vous ___________________________________________

Situation actuelle (changement, résultat ou nouveau problème)

NB: joindre cette fiche et toute autre fiche de suivi à la première

Rendez-vous: ( ) Oui ( ) Non

Si oui date du prochain rendez-vous: ________________ Lieu__________________

Fiche de suivi de sensibilisation des Adolescents au quartier

Date: ________________________Localité________________________________

Noms Tantine(s)____________________________________________________

Sujet de discussion ___________________________________________________

Lieu ______________________________________ Durée ___________________

Nombre de participants ______________ Filles :_________ Garçons : ___________

Observations________________________________________________________

___________________________________________________________________

Signature Chef Signature Présidente

du Quartier Association des Tantines

Fiche de suivi de sensibilisation dans les Associations

de Femmes/ des Hommes

Date: ________________________Localité________________________________

Nom de la Tantine____________________________________________________

Sujet de discussion ___________________________________________________

Lieu _________________________________________Durée_________________

Problèmes posés_____________________________________________________

___________________________________________________________________

Réactions et suggestions_______________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Difficultés rencontrées _________________________________________________

Observations de l’association

Signature Président (e) Signature Président(e)

de l’Association visitée Association des Tantines

PRAVILNIK LEICA RANGEMASTER NOVOLETNI STRELSKI CHALLENGER PRVO NAGRADO ZA
VOLET FONDS DES PETITES COLLECTIVITÉS INFRASTRUCTURES DE TOURISME FICHE
VOLET II DOSSIER II CAHIER NO 9 LA

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