PÍSEMNÉ INFORMACE O ODPADU DODAVATEL (PŮVODCE) ODPADU PROVOZOVNA ADRESA

Písemné informace o odpadu

Dodavatel (původce) odpadu

Provozovna, adresa, kde odpad vznikl

Název / jméno a příjmení:

Sídlo:

Název:

Sídlo:

IČ:

DIČ:

IČP/IČZ/ORP:

ODPAD (zařazení podle Katalogu odpadu)

Kategorie odpadu

O

Katalogové číslo

1

7

0

2

0

1

Výčet nebezpečných vlastností

Odpad nemá nebezpečné vlastnosti

Název druhu odpadu

Dřevo

Popis vzniku odpadu:

Jedná se o odpady ze stavební a demoliční činnosti (stavební dřevo).

Odpad dodávaný opakovaně:

X

Odpad dodávaný(vznikající) jednorázově:

X

Fyzikální vlastnosti odpadu: Vzhledem k charakteru odpadu jsou jeho vlastnosti velmi málo proměnlivé

Skupenství odpadů

Barva

Zápach

Sušina

cca 95 % a více

Dokladování kvality odpadu Protokol o odběru vzorku odpadu?

Na základě odebraného vzorku

-

Na základě odborného úsudku

ano

Lze odebrat reprezentativní vzorek

-

Kapacitní údaje o dodávce

Předpokládané množství odpadů v jedné dodávce (t)

Celkové předpokládané množství odpadu za rok (t)

Četnost dodávek odpadu do zařízení za rok

podle potřeby

Sledované kritické ukazatele

Kritické ukazatele

-

Četnost dodání analýzy dodávaného odpadu

-

Čestné prohlášení

Čestně prohlašuji, že všechny informace uvedené v základním popisu odpadu jsou úplné, správné a pravdivé

Jméno a příjmení:

Bydliště:

Telefon:

E-mail:

Datum a podpis(razítko):