ANNEXE V DEMANDE DE PAIEMENT POUR CONTRAT DE SUBVENTION

0 NHSSCOTLAND PROPERTY TRANSACTIONS HANDBOOK ANNEXES TRANSACTIONS SUBJECT TO
10 APPENDIX I ANNEXE I 1 STRICTLY PROTECTED
19 ANNEXE À LA DÉCISION N° 01458 DE L’AUTORITÉ

2 ANNEXE 1 DE L’INSTRUCTION N° 200901 MODIFIÉE PAR
2 ANNEXE 1 ELÉMENTS CONSTITUTIFS D’UNE DÉCISION DE NOTIFICATION
3 ANNEXE 1 À L’INSTRUCTION N° 2015I04 ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS

E2 Call

ANNEXE V

Demande de paiement pour contrat de subvention

Actions extérieures de l’Union européenne

À l’attention de

<Unité/section financière indiquée dans le contrat>^¹

Numéro de référence du contrat de subvention:

Titre du contrat de subvention:

Nom et adresse du bénéficiaire:

Numéro de la demande de paiement:

Période couverte par la demande de paiement:

Madame, Monsieur,

J’ai l’honneur de vous demander le paiement [du préfinancement suivant] [du solde] au titre du contrat mentionné ci-dessus.

Le montant demandé est <tel qu’indiqué à l’article 4.1 des conditions particulières du contrat/le suivant: ...>.

Les pièces justificatives jointes sont les suivantes:

- rapport de vérification ou ventilation détaillée des dépenses (s’il/si elle doit être fourni(e) conformément à l’article 15.7 des conditions générales du contrat);

- garantie financière (si elle doit être fournie conformément à l’article 4 des conditions particulières du contrat);

- rapport intermédiaire technique et financier (pour le paiement du préfinancement suivant);

- budget prévisionnel pour la période de référence suivante (pour le paiement du préfinancement suivant);

- rapport final technique et financier (pour le paiement du solde).

Le paiement doit être effectué sur le compte bancaire suivant: <reporter le numéro de compte figurant sur la fiche d’identification financière annexée au contrat^²>

Déclaration sur l'honneur

Je certifie que les informations contenues dans la présente demande de paiement sont complètes, fiables et sincères, et étayées par des pièces justificatives adéquates et vérifiables.

Je certifie également par la présente que les coûts déclarés ont été encourus conformément aux dispositions du présent contrat et qu’ils peuvent être considérés comme éligibles conformément aux dispositions du contrat.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.

< signature >

1Ne pas oublier d'adresser en outre copie de cette lettre, le cas échéant, aux entités mentionnées à l’article 5.1 des conditions particulières du contrat.

2Si un compte bancaire différent doit être utilisé, une nouvelle fiche signalétique financière doit être fournie en temps utile.

15 janvier 2016 Page 2 sur 2

630019.doc

597 ANNEXE F LES INDICES DE PRIX À
A345 ANNEXEANNEX PAGE 9 LISTE DES PARTICIPANTS LIST OF
ACADEMIE DAIXMARSEILLE ANNEXE 8 2 2 ATTESTATION CONCERNANT

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