za ostvarivanje financijske potpore iz proračuna Grada Zagreba u 2010. godini
na poziciji Povjerenstva za odabir programa udruga proizašlih iz Domovinskog rata,
drugoga svjetskog rata i civilnih invalida rata
|
UPISATI PUNI NAZIV UDRUGE
1. |
Puni naziv programa |
|
|
2. |
Skraćeni naziv programa |
|
|
3.
|
Kratki sadržaj programa |
||
4. |
Osoba odgovorna za provođenje programa (upisati ime prezime, te svojstvo) |
|
|
5. |
Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog programa |
||
a) |
kratkoročni ciljevi |
|
|
b) |
dugoročni ciljevi |
|
|
6. |
Broj korisnika obuhvaćenih programom
|
||
7.
|
Predviđeni početak i završetakprovedbe programa |
____________________________________________________________________
Obrazac ispuniti čitko, štampanim slovima ili pisaćim strojem. Sve što Vam ne stane u predviđene rubrike, dopišite na zadnjoj strani “napomene” ili samo dodajte papir.
8.
|
Kratki opis iskustva i sposobnosti udruge da provede predloženi program |
|
9. |
Način provođenja programa |
|
a) |
samostalno (ako zaokružite “NE” odgovorite na pitanja pod točkom b),c) d) i e) |
DA NE |
b) |
u suradnji s nekom institucijom, udrugom i sl. u RH (upišite njihov naziv i adresu)
|
|
c) |
u suradnji s međunarodnom organizacijom (upišite naziv i adresu) |
|
d) |
u suradnji sa stranom udrugom registriranom u RH (upisati naziv udruge, adresu i podatke o registraciji) |
|
e) |
u suradnji sa stranom udrugom neregistriranoj u RH (upisati naziv udruge, adresu i državu) |
|
10. |
Izvoditelj programa (zaokružite i upišite) |
|
a) |
članovi udruge (upišite imena i zvanja) |
|
b) |
stručni suradnici iz RH (upišite imena i zvanja) |
|
c) |
stručni suradnici iz inozemstva (upišite imena i zvanja) |
|
11. |
Opišite ukratko rezultate koje očekujete po završetku programa
|
|
12.
|
Opišite način ocjene / evaluacije rezultate i uspješnost programa
|
13.
|
Ako provodite program iz područja psihosocijalne pomoći tko će obaviti superviziju programa? (upišite ime osobe ili naziv institucije, te njihove adrese) |
|
14.
|
Kojim sadržajima predloženi program dopunjuje programe nadležnih tijela lokalne uprave i samouprave, odnosno države
|
|
15. |
Ukupna sredstva potrebna za provođenje programa (upišite iznose) |
|
a) |
materijalni troškovi |
|
b) |
naknade izvoditeljima programa |
|
c) |
putni troškovi |
|
d)
|
ostali troškovi (upišite vrstu troška i iznos) |
|
e) |
ukupno |
|
16. |
Izvori sredstava za provedbu programa (upišite iznose) |
|
a) |
vlastita sredstva (upišite vrstu prihoda, npr. prihodi od samostalnog obavljanja dopuštene djelatnosti i sl. + iznos) |
|
b)
|
sredstva ostalih sudionika u financiranju programa (upišite vrstu prihoda, npr. prihodi od donacija, zajednički projekti i sl. + izvor + iznos) |
|
c) |
sredstva iz Državnog proračuna |
|
17.
|
Napomena
|
_________________ ______________________________________
Datum Potpis ovlaštene osobe za
zastupanje udruge
MP.
OBRAZAC BROJ 3 KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U
OBRAZAC I (NAZIV I SJEDIŠTE POSLOVNE BANKE KOJA
OBRAZAC PRIJAVE PRIJAVA NA NATJEČAJ ZA
Tags: financijske potpore, ostvarivanje, financijske, udruga, prijave, obrazac, programa, potpore