DEMANDE DE TRAVAUX – CSEM USAGER  

AVIS IMPORTANT SI VOTRE DEMANDE N’EST PAS DÉPOSÉE
CARTE MOBILITÉ INCLUSION FORMULAIRE DE DEMANDE SIMPLIFIEE 
DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE TOUTE ABSENCE DOIT ÊTRE JUSTIFIÉE

(FORMULAIRE 3 – ZP) FORMULAIRE DE DEMANDE 
1 INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE OBJET DE LA
10354F201402 RAPPORT PROVISOIRE ET DEMANDE DE FONDS DU NOTAIRE

Demande de travaux

Demande de travaux – CSEM


Usager :     

Secteur :     

Nom du responsable :     

Téléphone :      

Local :     


Télécopieur :      

Cellulaire :     


Demande de travaux Travaux complétés Accusé de réception


USAGER ( section complétée par l’usager )


No de dossier de l’usager :      

L’usager doit être présent lors de la réparation

No de permis de la CSEM :     

Informer l’usager avant le début de l’exécution des travaux

Localisation des travaux :      

P.A. ou C.T. no :       Correctif requis avant l’accès au P.A.

Débloquer conduit no _____________ face Nord Sud Ouest Est

Dégager & localiser couvercle Remplacer grille Réparer cheminée

Remplacer cadre Remplacer le couvercle

Installer cornière de _______ mètre(s) Mur : Nord Sud Ouest Est

     

Réparer la base de ciment au poteau : No 

Replacer câble de l’usager     

Étiquette :     

Nettoyer le puits d’accès : Boue Débris Essence Huile

Fuite d’eau venant du : Mur Plancher Conduit(s) mur

Réparer puits d’accès : Mur Plancher Toit Cheminée

Autres travaux : __________________________________________________________________________________


P

( Section complétée par la division de l’entretien du réseau )

rojet CSEM :

Travaux complétés le :     

Ouvrier en charge :     

Date de l’accusé de réception :     

Responsable :     

Date de transmission de l’information :     

Transmis par :     

CSEM

Commission des services électriques de Montréal

Montréal (Québec) H2H 2N2

Tél. : (514) 868-3111

Fax : (514) 868-3108



1803 ANALYSE MICROÉCONOMIQUE TEXTES COMPLÉMENTAIRES LA DEMANDE ET LES
5 DEMANDE DE SUBVENTION (DONNÉES INDISPENSABLES À L’INSTRUCTION DE
6 EXERCICE – DEMANDE DE FINANCEMENT 1RE PARTIE


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