_______________________________
(ime i prezime podnositelja/ice zahtjeva)
_____________________________________
(prebivalište u Republici Hrvatskoj)
MBG ili OIB________________________
____________________________________________
(kontakt podaci: broj telefona/mobitela/e-mail adresa)
URED DRŽAVNE UPRAVE U
DUBROVAČKO-NERETVANSKOJ ŽUPANIJI
SLUŽBA ZA OPĆU UPRAVU I DRUŠTVENE DJELATNOSTI
PREDMET: ODUSTANAK OD PRIVREMENOG UPISA U POPIS
BIRAČA IZVAN MJESTA PREBIVALIŠTA
Odustajem od privremenog upisa u registar birača izvan mjesta prebivališta u
____________________________________________________________________.
Grad/Općina)
U _______________________godine
(mjesto i datum)
___________________________
(potpis podnositelja/ice zahtjeva)
Prilog: Preslika identifikacijske isprave
IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )
Tags: (prebivalište u, prezime, zahtjeva), (prebivalište, podnositeljaice