(IME I PREZIME PODNOSITELJAICE ZAHTJEVA) (PREBIVALIŠTE U

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

_______________________________

_______________________________

(ime i prezime podnositelja/ice zahtjeva)


_____________________________________

(prebivalište u Republici Hrvatskoj)


MBG ili OIB________________________


___________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________

(kontakt podaci: broj telefona/mobitela/e-mail adresa)




URED DRŽAVNE UPRAVE U

DUBROVAČKO-NERETVANSKOJ ŽUPANIJI

SLUŽBA ZA OPĆU UPRAVU I DRUŠTVENE DJELATNOSTI






PREDMET: ODUSTANAK OD PRIVREMENOG UPISA U POPIS

BIRAČA IZVAN MJESTA PREBIVALIŠTA




Odustajem od privremenog upisa u registar birača izvan mjesta prebivališta u


____________________________________________________________________.

Grad/Općina)





U _______________________godine

(mjesto i datum)




___________________________

(potpis podnositelja/ice zahtjeva)




Prilog: Preslika identifikacijske isprave









IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: (prebivalište u, prezime, zahtjeva), (prebivalište, podnositeljaice