FORMATO REFERENCIAL (PARA ESTADO DE RESIDENCIA TRABAJO) DECLARACIÓN（申 立

DECLARACIÓN（申　立　書）

Fecha de declaración :　 / / 　

（　aaaa　年　mm　月　dd　日）

Sr. Embajador del Japón en el Perú

（在ペルー日本国大使　殿）

A través de la presente declaro que las actividades que desarrollará en Japón el solicitante de visa abajo mencionado serán las mismas que cuando se solicitó el Certificado de Elegibilidad, con fecha de emisión 　(aaaa/mm/dd)　　　　　　　　　　　 y se seguirá aceptando según el contenido de dicha actividad.

(下記の査証申請人が本邦において行おうとする活動は，　　　年　　月　　　　　　日(aaaa/mm/dd)に交付済みの在留資格認定証明書に係る申請時の活動内容と同一であり，引き続き，同活動内容どおりの受入れが可能です。)

Solicitante de visa（査証申請人）

Nacionalidad（国籍）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Nombre completo（氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Fecha de nacimiento（生年月日）　　　 /　　　 /　　　

Declarante（申立人）

Nombre de la institución receptora(受け入れ機関名称)

Nombre del encargado de la institución（受入れ機関職員等の氏名）

Relación con el solicitante de visa（査証申請人との関係)

Domicilio（居住地）

TEL　　　　　　　　　　　　　　

Firma del declarante（申立人署名）