ANAMNESE DETTE ER DIN ANAMNESE SOM DANNER GRUNDLAG FOR

ANAMNESE ASTMACOPD NAAM + VOORLETTERS ………………………………… LENGTE………………………… GEB
ANAMNESE DETTE ER DIN ANAMNESE SOM DANNER GRUNDLAG FOR
ANAMNESE FORMULIER U HEBT UW KIND AANGEMELD BIJ

ANAMNESEBOGEN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE ZAHNARZTPRAXIS DR SPIESSHOFER &
Pflegeanamnese und Biografische Erhebung Name des Bewohners geb Datum

Miamathilde Danielsen


Anamnese

Dette er din anamnese som danner grundlag for dit behandlingsforløb. Anamnesen er et vigtigt redskab for mig, til at gennemskue dine krops reaktioner.

Derfor er alle informationer relevante. Uddyb meget gerne.

Er du i tvivl om nogle af dine besvarelser er du velkommen til at kontakte mig på [email protected] eller Miamathilde: +45 31 52 52 61 Frederick: +45 27 20 77 23

God fornøjelse. 





























Generelt:

Oprettelses dato:

Hvor har du hørt om CURAME:

Navn:

Fødselsdag:

Tlf.:

Adresse:

Postnr.:

By:

Mail adr.:

Højde:

Vægt:

Har du taget vægt på eller tabt dig?

Fortæl:

Ægteskabelig status:

Ægteskabelig trivsel:

Børn:

Hvilket arbejde har du:

Trives du med dit arbejde:

Har du drømme om at lave noget andet:

Symptomer: (uddyb meget gerne)

Hvor lang tid har symptomerne været der:

Hvad tror du selv er årsagen:

Tidligere større symptomer / sygdomme:

Tendenser til sygdomme i familien generelt:


Huden:

Har du eksemer? Uddyb gerne.

Hvornår oplever du forbedringer?

Hvornår oplever du forværringer?

Har du acne/udrenheder? Hvor? Uddyb gerne

Har du områder med irritation/temperaturforskel/farveforskel. Hvor? Uddyb gerne.

Har du hår tab?

Hvordan er din hud type? (tør, fedtet, normal eller andet)

Har du ar fra ulykker/operation? Hvor?

Har du (haft) vorter? Hvor?

Får du let blå mærker?

Danner du grimme ar?

Har du bylder? Hvor?

Har du svamp på hud eller negle? Hvor?

Har du (haft) ringorm? Hvor?

Har du (haft) rosen / helvedesild? Hvor?

Har du haft skoldkopper?

Lugter din sved? Hvordan?

Har du nattesved?

Har du anvendt cortisoner? Hvor længe? Hvilken mængde?

Flækker dine negle? Hvordan?(på langs eller i lag)

Er dine negle: tykke, tynde, normale? (understreg dit svar)

Nervesystemet:

Har du uro i kroppen? Hvornår?

Har du spændinger? Hvor?

Har du kramper? Hvor? Hvor tit?

Har du hovedpine? Beskriv hvordan den ”sidder” og gør?

Lider du af migræne? Fortæl?

Er du svimmel? Besvimer du?


Sansesystemet, Synet:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem dit sansesystem og andre faktorer?

Har du haft ændringer af dit sansesystem? Hvilke?

Anvender du briller? Hvor længe? Hvilken styrke?

Rinder dine øjne? Især når:

Klør dine øjne? Især når:

Oplever du røde eller hævede øjne?

Bliver du let mørk under øjnene?

Har du poser under øjnene?


Sansesystemet, Hørelsen:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem din hørelse og andre faktorer?

Har du øre kløe? Hvornår?

Har du øre smerter? Hvornår?

Har du/har du haft mange øre infektioner?

Har du nedsat hørelse?

Har du tinitus? Siden hvornår?


Sansesystemet, Lugt:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem din lugtesans og andre faktorer?

Har du/har du haft bihuleproblemer? Hvilken behandling fik du?

Er din næse tilstoppet?

Flyder/drypper det fra næsen? Hvilken farve? Konsistens?

Har du slimdannelse? Hvilken farve?


Sansesystemet, Smag:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem din smagssans og andre faktorer?

Har din smagssans ændret sig? Hvornår? Fra hvad til hvad?

Har du hoste? Kriller eller slimhoste?

Har du belægninger på din tunge? Hvor?(foran, midten, bag, tv, Th.)

Hvilken farve?

Er din tunge hævet, rød eller sprækket, gør ondt?

Har du belægninger på indersiden af kinderne?

Har du ondt i halsen?

Mister du stemmen/hæs?

Har/får du mundbetændelse?

Har du ganekløe?


Sansesystemet, Føle:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem din følesans og andre faktorer?

Har du områder som gør ondt/irriteret?


Bevægelsessystemet:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem dine muskler/knogler og andre faktorer?

Er du motorisk god? Har du været det?

Har du ømhed i muskler/led? Især når/hvor:

Har du smerter i muskler/led? Især når/hvor:

Har du stivhed i kroppen/ begrænset bevægelighed? Især når:

Opsummering af smerter:

Har du ødemer? (væskeophobninger) Især når:

Har du vokseværk? Hvor?

Har du gigt? Hvor?

Er de ømme led varme?

Hvilken gigtmedicin har du taget/tager? Hvor længe? Har det hjulpet?

Har du svært ved at komme i gang?

Har du svaghedsfornemmelser?

Har du træthedsfornemmelser?

Har du hævede led? Hvor?

Har du haft knoglebrud?

Har du knyster? Hvor?

Dyrker du motion? Beskriv type og hyppighed:

Har du været mere aktiv tidligere? Med hvad, fortæl?

Er du smidig?

Er du hypermobil? (kan bøje over i led)


Bevægelsessystemet:

Hvordan er dine tændernes tilstand:

Plomber(amalgan/plast):

Hvornår har du sidst været til tandlægen?

Har du anvendt bøjle? Hvis ja, hvilken type? (gane, nat)

Har du dine visdomstænder eller er de fjernet?

Har du lidt af tandbylder?

Børster du tænder morgen og aften?

Bruger du tandtråd eller tandstikker dagligt?

Lugter du ud af munden? Især når:


Luftvejssystemet:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem symptomerne i dine luftveje og andre faktorer?

Kan du trække vejret dybt ind, uden smerter?

Føles det som om du fylder lungerne ud? Hvis nej, hvilken side føles det ikke ved?

Har du pibende/vanskelig vejrtrækning?

Har du astma? Siden hvornår?

Har du modtaget kemisk medicin, hvis ja hvilken, hvor længe og med hvilket resultat:

Har du bronkitis? Siden hvornår?

Har du modtaget kemisk medicin, hvis ja hvilken, hvor længe og med hvilket resultat:

Har du allergi? Siden hvornår?

Har du modtaget kemisk medicin, hvis ja hvilken, hvor længe og med hvilket resultat:

Har du høfeber? Siden hvornår?

Har du modtaget kemisk medicin, hvis ja hvilken, hvor længe og med hvilket resultat:

Er du overfølsom?: Hvad reagerer du på?

Har du hoste med opspyt? Hvornår er det værst?

Hvilken farve har det? Har du hostet blod op?

Ryger du? Hvor meget?

Har du været udsat for passiv rygning? Hvor længe?


Kredsløbet – blodet - hjertet:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem symptomerne i dit kredsløb og andre faktorer?

Har I tendens til kredsløbslidelser i din familie?

Hvad er dit blodtryk? Hvornår blev det sidst målt?

Har du forhøjet kolesterol? hvilke værdier:

LDL:

HDL:

TRIGLYCERID:

TOTALKOLESTEROL:

Hvad er din hvilepuls? Hvad er din blodtype?

Hvad er dit fastende blodsukker? Hvornår blev det sidst målt?

Har du uregelmæssig, hoppende hjerteslag, hurtigt eller stærkt bankende hjerteslag? Især når:

Har du brystsmerter? Især når:

Har du kolde hænder eller fødder?

Er du kuldskær? Har det ændret sig?

Hvad er din morgentemperatur?

Hvordan er din langtidshukommelse?

Hvordan er din korttidshukommelse?


Fordøjelsessystemet:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem symptomerne i dit fordøjelsessystem og andre faktorer?

Har du regelmæssig afføring? Hvor mange gange er du på toilettet om dagen?

Hænger mængden afføring sammen med mængden af mad du spiser?

Har du forstoppelse? Især når:

Har du hæmorroider? Er de indre eller ydre? Hvor længe?

Har du diarre? Især når:

Har du slim i afføringen? (Laver du mærker i kummen)

Har du haft blod med i afføringen? Hvornår?

Toiletbesøg urin. Med hvilket interval? (tidspunkt, dagligt, ugentligt)

Hænger mængden af urin sammen med mængden af væske du drikker?

Har du haft blod i urinen? Hvornår?

Har du sure opstød? Især når:

Har du kvalme? Især når:

Har du opkastninger? Især når:

Har du haft blod med i dine opkastninger?

Er du oppustet? Hvor længe efter måltider?

Er din mave udspilet? Hvor længe efter måltider? Hvornår på døgnet er det værst?

Har du luft i maven? Hvor længe efter måltider? Hvornår på døgnet er det værst?

Har du haft galdesten? Hvilket årstal?

Har du haft nyregrus eller nyresten? Hvis ja, hvilket årstal?

Klør endetarmsåbningen? Især når:

Har du smerter lige under højre ribben?

Har du smerter lige under venstre ribben?

Har du smerter lige over højre hoftekam?

Har du smerter omkring navlen?

Har du smerter lige over venstre hoftekam? Især når:


Madvaner:

Har du en overdreven indtagelse af mad?

Har du trang til visse fødemidler? Hvilke?

Er du overvægtig eller undervægtig?

Holder du overvægten/undervægten uanset kost og motion?

Trøstespiser du? Hvad foretrækker du?

Har du ustabilt blodsukker?

Er du træt om eftermiddagen?

Hvad er din foretrukne kost?

Vil du helst have salt eller sødt?


KORN: Noter nedenfor hvilke fødevarer du spiser, til hvilket måltid og hvor ofte.

Hvede pasta:

Fuldkorns pasta:

Parboiled ris:

Naturris:

Sorte ris:

Kornprodukter: (havregryn, cornflakes, müesli)

Hvede:

Spelt:

Rugbrød:

Andet brød: (noter hvilken og til hvilket måltid)

SUKKERSTOFFER:

Sukker: Sødemiddel: Honning: Sirup:

Melasse: F.O.S.(frugtooligosaccarider) Stevia:

Birkesød/Stevia mm: Kunstige sødemidler: Andet:

MÆLKEPRODUKTER:

Almindelig mælk:

Fløde:

Syrnet mælkeprodukter (ymer, yoghurt):

Skæreost:

Bløde oste:

Spiser du mest ko, får eller gedeprodukter:

Rismælk:

Hvedemælk:

Sojamælk:

Andet:

FEDTSTOFFER(anfør gerne mængde)

Olivenolie:

Rapsolie:

Solsikkeolie:

Tidselolie:

Hørfrøolie:

Sesamolie:

Omega 3:

Udo´s Choice:

Livets olie:

Smør:

Blandingsprodukter (Kærgaarden, margarine,

minarine):

Andet:

KØD:

Svinekød:

Kalvekød:

Oksekød:

Lammekød:

Kylling:

Kalkun:

Struds:

Fisk:

Andet:

GRØNT:

Spiser du minimum 600 gram frugt og grøntsager dagligt?

Hvis ja, hvilke:

Hvis nej, anfør hvad du spiser:

Foretrækker du økologisk mad:

Hvordan er din appetit? Især når:

Hvad er din foretrukne smag?

Hvor meget vand drikker du?

Hvor meget alkohol drikker du? Hvilken slags?

Hvor meget kaffe drikker du? Hvilken slags?

Hvad drikker du ellers?

Har du smerter i mave/tarm regionen? Især når:

Har du smerter ved spisning eller faste? Især når:


Urinvejssystem:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem symptomerne i dine urinveje og andre faktorer?

Er du oppe om natten og tisse? Især når:

Har du haft smerter ved vandladning? Hvornår?

Har du udflåd? Hvilken farve har det og konsistens?

Har du/haft svamp? Kan du se et mønster?


Immunsystemet – lymfen:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem dit immunforsvar og andre faktorer?

Hvor tit er du syg om året, ca?

Har du ofte betændelser:? Sidste gang:

Har du ofte Influenza? Sidste gang:

Har du ofte forkølelse? Sidste gang:

Har du haft virus relaterede sygdomme? Hvilke?

Hvor mange gange har du cirka modtaget penicillin/antibiotika?

Overholdt du behandlingsforskrifterne?

Får du feber? Hvad er højeste temperatur du har haft?

Har du væske i kroppen? Hvor?

Kan du se et sammenhæng mellem væskeophobningerne og andre faktorer?

Har du haft børnesygdommene? Har du fået MFR vaccinen?

Har du fået andre vaccinationer? Hvornår? Hvorfor?

Modtager du influenzavaccinen? Hvornår fik du sidste?

Har du herpes? Type 1 (mund/ansigt) eller 2 (genitial)?

Har du haft mononukleose? Hvornår?

Har du haft kønssygdomme? Hvilke?

Hvornår?


Hormonsystemet: - Mænd kan springe dette punkt over, dog skal de to sidste spørgsmål om sex besvares.

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem dine hormonelle symptomer og andre faktorer?

Hvilke reaktioner har kvinderne typisk i din familie ifbm deres cyklus?

Har du taget eller tager du P-piller? Hvilke? Fra hvilken alder?

Har du haft nogen reaktioner? (mindre blødning, brystvækst, humørsvingninger )

Hvor lang er/var din cyklus? Er/var den regelmæssig?

Har den ændret sig?


Hormonsystemet:

Har du/har du haft menstruationsforstyrrelser? Hvilke?

Hvor længe? Hvordan behandlede du det?

Har du/haft kraftig menstruation med/uden smerter? Siden:

Ved du hvornår du har ægløsning?

Har du symptomer omkring din ægløsning?

Hvordan er/var dine blødninger?

Har der været forandringer i dine blødninger?

Har dit blod klumpet?

Har du mellemblødninger? Især hvornår?

Har du oplevet perioder med mellemblødninger?

Oplever du genitalkløe? Især når:

Hvilken prævention anvender du i dag?

Er du i klimakteriet? Hvilke reaktioner har du/haft?

Er du gået i menopause? Hvilke reaktioner har du/haft?

Modtager du/ har du modtaget hormoner? Hvorfor?

Hvornår har du sidst fået mammografi?

Hvornår fik du sidst smeartest?(test for livmoderhalskræft)

Laver du brystundersøgelse?

Vil du beskrive dit sexliv som tilfredsstillende?

Hvis ikke, hvilken ændring ville du gerne have?


Psyken:

Kan du umiddelbart se et sammenhæng mellem dine psykiske mønstre og andre faktorer?

Har I tendens til psykiske lidelser i din familie?

Hvis ja, hvilke og hvordan er de blevet behandlet?

Har du anvendt/anvender du psykofarmaka? Hvilken slags?

Hvilken dosis? Hvorfor?

Hvor længe? Hvilket resultat?

Falder du i søvn med det samme?

Hvor mange timer sover du?

Hvilket tidspunkt skal du helst sove inden (aften/nat) og hvilket tidspunkt skal du helst sove til morgen/formiddag?

Hvordan sover du?

Hvilket tidspunkt vågner du om natten? Falder du let i søvn igen?

Er du frisk når du vågner?

Er du type A? (frisk om morgenen og træt om aftenen)

Er du type B? (træt om morgenen og frisk om aftenen)

Hvornår på dagen er du mest træt?

Bliver du træt af fysisk aktivitet eller får du energi?


Sindsstemninger:

Har du humørsvingninger? Især når?

Bliver du let påvirket af andres stemninger?

Hvad kan stresse dig

Har du en god indlæringsevne?

Stammer du?

Har du utydelig tale?

Ser du TV?

I hvilket tidsrum?

Gange pr uge?


RECEPPLIGTIG MEDICIN:

For at sikre at dit medicinske behandlingsforløb ikke har kontraindikationer med andre former for medicin,

bedes du notere alle mediciner du indtager, med navn og dosis.

Anvender du syntetisk medicin? Hvilke:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Siden:

Anvender du syntetisk medicin? Hvilke:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Siden:

Anvender du håndkøbsmedicin? Hvilke:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Siden:

Anvender du håndkøbsmedicin? Hvilke:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Modtager du anden lægelig behandling:


KOSTTILSKUD:

For at sikre at dit medicinske behandlingsforløb ikke har kontraindikationer med de kosttilskud du tager, bedes du notere alle former for tilskud du indtager, med navn og dosis.

Tager du kosttilskud? Multivitamin/mineral:(navn og dosis)

Hvorfor? Taget siden:

Tager du andre former for tilskud? Navn:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Tager du andre former for tilskud? Navn:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Tager du andre former for tilskud? Navn:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Tager du andre former for tilskud? Navn:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Tager du andre former for tilskud? Navn:

Årsag: Dosis i mcg/mg/g:

Modtager du/ har du modtaget anden komplementær behandling:

Hvis ja, hvor?

Hvorfor?

Med hvilket resultat?


Forventning til denne behandling










Videre sendes til CURAME [email protected]

Kontakt os endelig hvis du har spørgsmål



Anamnese 21





Tags: anamnese dette, spørgsmål anamnese, anamnese, dette, danner, grundlag