|
Nesodden
kommune PPT |
Unntatt offentlighet - off.lov. § 13
Henvisning av barn/elev til pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT)
Henvisningstype
Førstegangs henvisning Gjentatt henvisning ( barnet/ elev er allerede tilmeldt PPT) |
Opplysninger om barnet/eleven
Navn:
|
Fødselsdato: jente □ gutt □ |
Adresse og poststed:
|
Nasjonalitet: Morsmål:
|
Telefon: |
Barnehage / skole:
|
Avdeling / klassetrinn: |
Ped.leder / kontaktlærer:
|
Opplysninger om foresatte / familie
Mor:
|
Adresse: tlf.privat:……………........ tlf mobil:…………………. E-post: tlf arbeid:………………... |
Far:
|
Adresse: tlf.privat:……………........ tlf mobil:…………………. E-post: tlf arbeid:………………… |
Hvem har foreldreansvar? Begge □ Mor □ Far □ Andre:……………………………………………………….
Hvem har den daglige omsorgen? Begge □ Mor □ Far □ Andre:……………………………………………………….
|
|
Søsken (navn og fødselsår):
|
|
Behov for tolk? □ Ja □ Nei Hvis ja – hvilket språk:………………………………………….................
|
Hva ønsker du/dere PP-tjenesten skal gjøre? Kryss bare av under punkt 1 eller 2, ikke begge steder.
|
1. Utarbeide sakkyndig vurdering som forberedelse til enkeltvedtak der Barnehageloven eller Opplæringsloven krever det. Kryss av for ønsket sakkyndighetsområde nedenfor. |
Vurdere behov spesialpedagogisk hjelp før opplæringspliktig alder ( Barnehageloven § 19 a) Vurdere behov for tidligere skolestart (Opplæringslova § 2-1, tredje ledd) Vurdere behov for utsatt skolestart (Opplæringslova § 2-1, tredje ledd) Vurdere behov for tegnspråkopplæring før opplæringspliktig alder (Barnehageloven § 19h) Vurdere behov for spesialundervisning i skolen ( Opplæringslova § 5-1) Vurdere behov for tegnspråkopplæring i skolen ( Opplæringslova § 2-6) Vurdere behov for punktskriftopplæring i skolen ( Opplæringslova § 2-14) Vurdere behov for fritak for opplæringsplikten ( Opplæringslova § 2-1, fjerde ledd) Vurdere behov for alternativ og supplerende kommunikasjonshjelpemidler (ASK) for elever som helt eller delvis mangler funksjonell tale ( klarer ikke å formidle seg språklig) (Opplæringslova § 2-16 / §5-1) Forenklet sakkyndig vurdering med henblikk på dysleksi ( Opplæringslova § 9a-2,tredje ledd, § 9-3 og eller Folketrygdeloven § 10-6. Kan også utløse rett til § 5-1) Eventuelle andre områder for sakkyndighet (utdyp nedenfor)
|
2. Ny henvisning for bistand til andre (tids-)avgrensede oppgaver knyttet til enkeltbarn / elever som ikke nødvendigvis krever sakkyndig vurdering etter Barnehageloven eller Opplæringslovens bestemmelser. |
Tidsavgrenset samarbeid om oppfølging av alvorlig og bekymringsfullt skolefravær hos elev Tidsavgrenset samarbeid om oppfølging av tiltak i forhold til det psykososiale miljøet Rundt barnet/eleven ( Opplæringslova §9a-3) Veiledning til foreldre og barnehage/skole Annet: Utdyp og begrunn det dere ønsker at PPT skal gjøre:
|
Henvisningsgrunn / utfordringer / vansker som dere ser hos barnet
(sett ett eller flere kryss)
Kommunikasjonsvansker Fagvansker (grunnskolen) Motoriske / sensoriske vansker Bekymring for barnets utvikling (barnehage) Konsentrasjon / Oppmerksomhetsvansker Veiledning til barnehage/skole på individnivå Mistanke om spesifikke lese- og skrivevansker / dysleksi Emosjonelle vansker Samhandlingsvansker |
Hørsel Syn Skolefravær Veiledning til foresatte ( TIBIR/PMTO) Medisinske vansker / diagnose Utdyp:……………………………………….
Behov for Logoped Årsak: ………………………………………..
Annet:…………………………………….
|
Eventuelle opplysninger om barnet/eleven fra foresatte
(Beskriv sterke sider, utfordringer, interesser, hobbyer, trivsel)
|
Til foresatte: Er syn og hørsel nylig undersøkt?
|
Andre tjenester dere har vært i kontakt med? (sett kryss) Helsesykepleier Fysioterapeut / ergoterapeut Barne-og ungdomspsykiatrien ( BUP) Barnevern Psykisk helse barn og unge (PHBU) Andre:
|
Samtykke til å utarbeide en sakkyndig vurdering
En sakkyndig vurdering vil bli utarbeidet der loven krever det, se opplæringslova § 5-6 andre ledd jf barnehageloven § 19c første ledd. Samtykke fra foreldre er påkrevd før PPT kan utforme en sakkyndig vurdering, se opplæringslova § 5-4 andre ledd, jf.barnehageloven § 19b første ledd. Hvis begge foreldre har foreldreansvar, kreves samtykke fra begge.
………………………………………………………………………………………………. Dato/sted Underskrift foresatt
………………………………………………………………………………………………. Dato/sted Underskrift foresatt
………………………………………………………………………………………………. Dato/sted Underskrift elev (over 15 år) |
Samtykke til å dele/hente informasjon fra andre instanser som samarbeider rundt barnet/eleven
Jeg/vi samtykker til at Nesodden PPT kan gi og innhente nødvendige opplysninger til/fra følgende samarbeidspartnere (sett kryss og skriv ned eventuelle spesifikasjoner/forbehold):
□ Barnehage ………………………………………………………………………………………… □ Skole ………………………………………………………………………………………………. □ Helsesykepleier/ Helsestasjon/ fysioterapeut/ergoterapeut……………………………………… □ Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP)…………………………………………………………... □ Psykisk helsetjeneste i Nesodden kommune (PHBU)………………………………………… □ Barnevern …………………………………………………………………………………………. □ Fastlege …………………………………………………………………………………………… □ PPT i annen kommune ………………………………………………………………………….. □ LOS ………………………………………………………………………………………………..
................................. .................................... ................................. Sted/dato foresatt foresatt
................................. Elev (over 15 år)
Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid
|
Pedagogisk rapport fra skole/barnehage
Pedagogisk rapport med beskrivelse av utvikling og tiltak skal ligge ved henvisningen til PPT. All kartlegging utført av barnehagen/skolen skal være sammenfattet og vurdert i rapporten. Hele kartleggingsprøver m.m. skal ikke vedlegges. Pedagogisk rapport skal også foreligge ved behov for veiledning. |
Sjekkliste for skole/barnehage (sett kryss)
□ Drøftet henvisning med PPT og prøvd ut ulike tiltak i forkant av henvisning □ Gjennomført relevant kartlegging og tolket denne? □ Ved behov for logopedi i førskolealder: Er barnet drøftet med logoped □ Pedagogisk rapport □ Lagt ved eventuelle uttalelser fra andre □ Gjennomgått kartleggingsmateriell og bekymring med foresatte □ Sendt kopi av henvisning og pedagogisk rapport til foresatte
Henvisning vil bli returnert dersom skjemaet ikke er fullstendig utfylt
|
Henviser:
…………………………………. ……………………………………….. Barnehage/skole Kontaktperson / stilling |
………………………… ...……………………… …………………………………… Sted / dato styrer / rektor ped.leder / kontaktlærer
………………………………………………………………………………………………. Dato/sted Underskrift foresatt
………………………………………………………………………………………………. Dato/sted Underskrift foresatt
………………………………………………………………………………………………. Dato/sted Underskrift elev (over 15 år)
|
Revidert henvisningsskjema 22.08.19
Adresse: Kongleveien 2, 1450 Nesoddtangen |
Telefon: E-post: |
66964300 |
Bankkonto: Org.nr.: |
1603.07.37958 944 383 565 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tags: familie ppt, / familie, nesodden, familie, unntatt, kommune, offentlighet