|
|
|
|
SOCIALSTYRELSEN |
2020-01-28 |
Dnr 9.1-1276/2020 |
|
Så här använder du den elektroniska blanketten:
Fyll
i de gråmarkerade fälten i blanketten (klicka dig fram
med musen eller tabbtangenten). Uppgifter
om antal och belopp ska skrivas med
siffror.
Spara den ifyllda blanketten.
Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den till Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm.
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 20 april 2020.
Läs mer i Anvisningar för att ansöka om statsbidrag till pilotprojekt för unga som vårdas vid Statens institutionsstyrelse (SiS) 2021 – 2024.
Kontaktuppgifter
Namn på sökande region:
|
Org.nr:
|
|
Utdelningsadress:
|
Postnr:
|
Postort:
|
E-post till regionen:
|
Regionens webbplats:
|
|
Namn på kontaktperson:
|
Befattning:
|
|
E-postadress till kontaktperson:
|
Telefonnr till kontaktperson:
|
Hantering av kontaktuppgifter
E-post och andra handlingar, t.ex. ansökningar och enkätsvar, som kommer in till Socialstyrelsen är enligt huvudregeln allmänna handlingar. Det innebär att allmänheten har rätt till att ta del av innehållet, om det inte finns uppgifter som är sekretessbelagda enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
Personuppgifter behandlas hos Socialstyrelsen i enlighet med EU:s dataskyddsförordning. Mer information om hur Socialstyrelsen behandlar personuppgifter finns på myndighetens webbplats https://www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/behandling-av-personuppgifter/
Kontouppgifter
Välj ett av två alternativ
|
Plusgironummer:
|
Bankgironummer:
|
Förankring
Är denna ansökan om deltagandet i pilotprojektet politiskt förankrad i regionen? Ja Nej
Om ja, ange på vilket sätt:
|
Är denna ansökan om deltagandet i pilotprojektet förankrad i tjänstemannaorganisationen? Ja Nej
Om ja, ange på vilket sätt:
|
Vilken kontakt har regionen haft med SiS inför denna ansökan?
|
Beskriv sammanfattande utvecklingsarbetet
Beskriv sammanfattande huvuddragen och syftet med det planerade utvecklingsarbetet 2021 – 2024. Sammanfatta ansökan med max 200 ord:
|
Beskriv inriktning och målgrupp för regionens planerade utvecklingsarbete
Avser denna ansökan ett utvecklingsarbete med särskild inriktning på vissa psykiatriska tillstånd eller vårdbehov hos barn och unga? Ja Nej
Om ja, vilken inriktning:
|
Avser denna ansökan ett utvecklingsarbete med inriktning/avgränsning mot vissa åldersgrupper? Ja Nej
Om ja, vilka åldersgrupper:
|
Avser regionen att avgränsa/inrikta det planerade utvecklingsarbetet avseende flickor, pojkar eller personer med annan könstillhörighet? Ja Nej
Om ja, vilken avgränsning/inriktning:
|
Metoder och arbetssätt
Avser regionen att använda vissa teorier, metoder och arbetssätt i utvecklingsarbetet:
|
Avser regionen att göra en egen uppföljning av utvecklingsarbetet? Ja Nej
Om ja, på vilket sätt:
|
Mål och aktiviteter
Mål
för år 2021:
|
Aktivitet-/er 2021:
|
Mål för år 2022:
|
Aktivitet-/er 2022:
|
Samverkan kring det planerade utvecklingsarbetet
Beskriv hur regionen avser att vården för enskilda barn och unga ska kunna genomföras i samverkan med barnets vårdnadshavare eller andra närstående till barnet eller den unge:
|
Beskriv hur regionen avser att vården för enskilda barn och unga ska kunna genomföras i samverkan med hälso- och sjukvården i barnets eller den unges hemregion och vid behov kunna fortsätta där:
|
Beskriv om regionen avser att vården för enskilda barn och unga ska kunna genomföras i samverkan med barnets eller den unges hemkommun:
|
Beskriv om utvecklingsarbetet avses ske i samverkan med andra delar av regionens ansvarsområde än barn- och ungdomspsykiatrin. Det kan gälla exempelvis habiliteringen, vuxenpsykiatrin, missbruks- och beroendevården eller annan verksamhet:
|
Avser regionen att samverka om utvecklingsarbetet med andra regioner? Ja Nej
Om ja, ange på vilket sätt:
|
Avser regionen att genomföra utvecklingsarbetet i samverkan med andra offentliga, privata eller ideella aktörer? Ja Nej
Om ja, ange med vilka aktörer:
|
Beskriv insatsens planerade omfattning i antal vårdplatser och antal anställda:
|
Beskriv vilken personal regionen planerar att använda för insatserna och vilka specialkunskaper och erfarenheter som personalen planeras ha:
|
Kommer personalen att vara anställd inom barn- och ungdomspsykiatrin? Ja Nej
|
Kommer personalen att vara anställd inom andra verksamheter i regionen? Ja Nej
Om ja, ange inom vilka verksamheter:
|
Kommer bemanningen i det planerade utvecklingsarbetet att kunna anpassas utifrån aktuella behov, till exempel vid akuta situationer? Ja Nej
Om ja, ange på vilket sätt:
|
Personalkostnader avseende användningen av statsbidraget 2021
*Ange en person per rad, skriv vilken personalkategori som avses. Exempelvis: - läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri - psykolog - socionom - psykiatrisjuksköterska - arbetsterapeut - eller annan personalkategori.
**Summa totala lönekostnader förs in i tabell nedan på första raden. Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidraget 2021
|
*Personalkategori (en anställd per rad) |
Tjänstgörings-grad (%) |
Heltidslön/mån exkl. sociala |
Sociala
|
Summa totala löne-kostnader (kr) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Summa
|
Summa
|
Summa **
|
*Ange en person per rad, skriv vilken personalkategori som avses. Exempelvis:
- läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri
- psykolog
- socionom
- psykiatrisjuksköterska
- arbetsterapeut
- eller annan personalkategori.
**Summa totala lönekostnader förs in i tabell nedan på första raden.
Budget för ansökan om statsbidrag 2022 |
Belopp (kr) |
Lönekostnader (summa från tabellen Personalkostnader) |
|
Resor, kost och logi |
|
Köpta tjänster, specificera vad: |
|
Inköp av utrustning, specificera vad: |
|
Annat, specificera vad: |
|
Summa budget för 2022 (=sökt belopp) |
|
Efter att ansökan har inkommit till Socialstyrelsen kan myndigheten komma att begära kompletteringar innan beslut om fördelning fattas. |
Behörig företrädare för regionen intygar härmed att uppgifter som lämnas i denna ansökan är korrekta.
Ort och datum
|
Underskrift
|
Befattning
|
Namnförtydligande
|
SOSFS 2015X (M) UTKOM FRÅN TRYCKET DEN 2015 SOCIALSTYRELSENS
Tags: 20200128, statsbidrag, socialstyrelsen, ansökan, 9112762020