GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE SKICKA DET

GROUP 1  MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ PROJEKT
0 RAG081E RADIOCOMMUNICATION ADVISORY GROUP GENEVA 1315
2 GTE981ADM1E INTERNATIONAL TELECOMMUNICATION UNION GROUP OF

283 FUENTE WWWITUINTITUDSTUDYGROUPS SGP20022006SG2133000S4DOC RESULTADO SUPLEMENTARIO
3 RADIOCOMMUNICATION STUDY GROUPS SOURCE DOCUMENT 4CTEMP42(REV1)
9 7D129 (ANNEX 3)E RADIOCOMMUNICATION STUDY GROUPS

Optune® – Prescription Sweden

GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET


Optune® Ordination Sverige

Skicka det ifyllda formuläret till [email protected]


  1. Indikation

Patientinformation

Patienten är:

GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET man GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET kvinna GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET



*Patientens namn (efternamn, förnamn) *Födelsedatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)


*Adress


*Stad/Postnummer *Land


*Telefonnummer E-post


*Kontaktperson/anhörig(a) *Telefonnummer


*Försäkring Sjukförsäkringsnummer


Diagnos









*obligatoriska fält

GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET Glioblastoma multiforme


*Datum för start av första behandling (DD/MM/ÅÅÅÅ)




*Behandlande läkare (efternamn, förnamn)





*Telefonnummer


E-post

Läkarassistent (efternamn, förnamn)





Telefonnummer


E-post


Den behandlande läkarens underskrift

Som behandlande läkare intygar jag härmed att behandlingen med Optune är medicinskt nödvändig. Jag bekräftar även att indikation för den här patientens behandling med Optune överensstämmer med reglerna om ersättning som fastställs av sjukförsäkringen i mitt land/område. Jag känner till och förstår produktsäkerhetsinformationen och all övrig säkerhetsinformation om detta system. Jag är utbildad och certifierad som en användare för Optune.





*Underskrift *Datum (DD/MM/ÅÅÅÅ)


  1. Behandlingsstart

Jag, den behandlande läkaren, anhåller härmed om följande åtgärd för start av behandling med Optune:


GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET Novocure skickar utrustningen för behandling med Optune till patientens bostad och tillhandahåller teknisk utbildning till patient och anhöriga i deras hem.

GROUP 9 OPTUNE® – ORDINATION SVERIGE  SKICKA DET Behandlingsstart sker på mottagningen/sjukhuset – Novocure skickar utrustningen för behandling med Optune till mitt kontor/min mottagning och tillhandahåller den tekniska utbildningen till patienten här.


Leveransadress:







1



Application for Employment the Rudolph Libbe Group
¡IMPORTANTE! DEBE LLENAR EN INGLÉS SMALL GROUP MEMBER
COMPARING GROUPS USING BOXPLOTS WHEN COMPARING TWO


Tags: group 9, optune®, sverige, skicka, ordination, group