Skicka det ifyllda formuläret till [email protected]
Indikation
Patientinformation
Patienten är:
man kvinna
*Patientens namn (efternamn, förnamn) *Födelsedatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)
*Adress
*Stad/Postnummer *Land
*Telefonnummer E-post
*Kontaktperson/anhörig(a) *Telefonnummer
*Försäkring Sjukförsäkringsnummer
Diagnos
*obligatoriska fält
Glioblastoma multiforme
*Datum för start av första behandling (DD/MM/ÅÅÅÅ)
*Behandlande läkare (efternamn, förnamn)
|
|
*Telefonnummer |
|
E-post |
Läkarassistent (efternamn, förnamn)
|
|
Telefonnummer |
|
E-post |
Som behandlande läkare intygar jag härmed att behandlingen med Optune är medicinskt nödvändig. Jag bekräftar även att indikation för den här patientens behandling med Optune överensstämmer med reglerna om ersättning som fastställs av sjukförsäkringen i mitt land/område. Jag känner till och förstår produktsäkerhetsinformationen och all övrig säkerhetsinformation om detta system. Jag är utbildad och certifierad som en användare för Optune.
*Underskrift *Datum (DD/MM/ÅÅÅÅ)
Behandlingsstart
Jag, den behandlande läkaren, anhåller härmed om följande åtgärd för start av behandling med Optune:
Novocure skickar utrustningen för behandling med Optune till patientens bostad och tillhandahåller teknisk utbildning till patient och anhöriga i deras hem.
Behandlingsstart sker på mottagningen/sjukhuset – Novocure skickar utrustningen för behandling med Optune till mitt kontor/min mottagning och tillhandahåller den tekniska utbildningen till patienten här.
Leveransadress:
Application for Employment the Rudolph Libbe Group
¡IMPORTANTE! DEBE LLENAR EN INGLÉS SMALL GROUP MEMBER
COMPARING GROUPS USING BOXPLOTS WHEN COMPARING TWO
Tags: group 9, optune®, sverige, skicka, ordination, group