I GÉNYLŐLAP
DIGITÁLIS TACHOGRÁF
ELLENŐRI KÁRTYA
Iktatószám:
Az ellenőr személyes adatai:
|
||||||||
Családi név: Születési idő: S zületési hely:
Ország: |
év hónap nap
|
Utónév: Neme:
Anyanyelv:
|
férfi
nő |
|||||
Lakóhely:
|
|
város |
|
út/utca/tér |
|
hrsz |
||
Telefonszám: |
|
Pl.: 20-1234-567; 01-1234-567 |
||||||
|
Ellenőri kártya száma: (Amennyiben már rendelkezik kártyával)
A kártya érvényességi idejének kezdete: (Az igénylésétől számított, maximum 3 hónapon belül) |
év hónap nap |
|
Az ellenőr munkáltatójának adatai:
A hatóság neve: |
|
||||||||||
T elephely: Levelezési cím: |
|
város város |
|
út/utca/tér út/utca/tér |
|
hrsz hrsz |
|||||
|
|||||||||||
|
Igénylés/megújítás |
|
Pótlás |
|
Csere |
||||||
|
Első igénylés Megújítás (Amennyiben a kártya érvényességi ideje lejárt)
|
|
Elvesztés Lopás Hibás működés |
|
Személyes adatok megváltozása |
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, tisztában vagyok azzal, hogy a digitális tachográf ellenőri kártya igényléséhez történő hamis adatok szolgáltatása bűncselekménynek is minősülhet.
Aláírásommal igazolom, hogy a nyomtatványon az általam megadott adatok helyesek és a valóságnak megfelelnek. A személyes adataimnak, aláírás-mintámnak és képmásomnak a kártya kibocsátó hatóság által történő kezeléséhez hozzájárulok és kijelentem, hogy jogosult vagyok a digitális tachográf ellenőri kártya igénylésére.
Dátum:
A kérelmező saját kezű aláírása
A kérelemhez csatolt dokumentumok listája A hatóság tölti ki!
|
Lakóhelyet igazoló okmány száma: Okmány fajtája: Kibocsátó hatóság: Kibocsátás ideje: |
év hónap nap |
|
Személyazonosító okmány száma: Okmány fajtája: Kibocsátó hatóság: Kibocsátás ideje: |
év hónap nap |
|
Az ellenőrzés végzésére való feljogosítás nem KF ellenőr esetén: |
van nincs |
|
Kártyamegújítás esetén a kártya száma: |
|
|
Pótlás esetén a hatósági jegyzőkönyv száma: Kibocsátó hatóság: |
|
|
A díj befizetését igazoló bizonylat: |
Befizetési bizonylat Átutalási megbízás feladóvevénye |
|
A kézbesítés módja: |
Személyes átvétel Postai úton történő kézbesítés |
FONTOS TUDNIVALÓK
Az ellenőri kártya iránti kérelmet tollal és nyomtatott betűkkel kell kitölteni. A kérelem benyújtható a Nemzeti Közlekedési Hatóság területileg illetékes regionális igazgatóságának irányítása alá tartozó munkaállomásokhoz.
Mivel a kártya igénylésekor a kérelmezőről digitális kamerával fénykép készül, illetve aláírás mintája is digitális úton kerül rögzítésre, ezért az adatlap benyújtása csak személyesen történhet.
Az ellenőri kártya érvényességének időtartama legfeljebb 2 év.
Az ellenőri kártya a tulajdonos nevére szól. A kártyával történő mindennemű visszaélés a jogszabályokban meghatározott szankciókkal büntetendő.
Amennyiben a kártya után fizetendő díjat a munkáltatója átvállalja, úgy arról nyilatkozatot kell mellékelni az igénylőlaphoz.
Átvétel/Kézbesítés igazolása
A kártyát átvettem |
A kártya postán kézbesítve |
||
Olvasható név: |
|
|
|
Dátum: |
|
Dátum: |
|
Aláírás: |
|
Ügyintéző aláírása: |
|
Tags: digitális tachográf, is digitális, iktatószám, tachográf, ellenőr, digitális, kártya, ellenőri, génylőlap