INTERDISZIPLINÄRE TUMORKONFERENZ FRAUENKLINIK PERSONALIEN DER PATIENTIN NAME VORNAME GEBURTSDATUM

Personalien der Patientin

Name, Vorname: Geburtsdatum:      

      ,      

Adresse: Alter:      

     

     

Vorstellender Arzt:

Praxis      

     

     

FAX:      

Anamnese

Erstdiagnose: sonst.:      

Therapiesituation: sonst.:      

Organ: sonst.:      

Vorerkrankungen/Nebendiagnosen/Verlauf:

     

Familienanamnese:      

Menopausenstatus: LH:       FSH:       E:      

Screeningpatientin:

Herzanamnese:       EF:      

Neuropathien:      

Anderes Malignom:      

Karnofsky- Index:

Körpergröße:      cm Gewicht:      kg Kreatinin:      mg/dl

Histologie der Stanze / PE

Stanze/PE:

Datum:      

Histologie:      

Operation

OP:

Datum:      

Art der OP:      

Staging

Rö-/CT- Thorax

Datum:      

     

OBS

Datum:      

     

Skelettszintigraphie

Datum:      

     

Spülzytologie

Datum:      

     

Andere

     

TNM

pT:    pN:  (  /  )sn(  /  ) cM:  L:  V:  R:  G:  Resektionsrand:   cm

sontiges:     

ER: IRS:   / PR: IRS:    MIB1:      Her2neu: FISH:

Nachresektion: wo/welche:      

Chemotherapie

indiziert:

geplant:

Schema:      

Intention:

Antihorm. Therapie

indiziert:

geplant:

welche:      

Immuntherapie

indiziert:

geplant:

welche:      

Strahlentherapie

indiziert:

geplant:

wo:      

Wiedervorst. notwendig:      

Besonderheiten: