VRAGENLIJST ARBEIDSGEZONDHEIDSKUNDIGE SCREENING VOOR STAGIAIRS EIGEN NAAM  

Deze Vragenlijst is Bedoeld om Zelf
11 PERSOONLIJKE ACHTERGRONDVRAGENLIJST NAAM DATUM DEZE VRAGENLIJST IS
2009-5056(b)_ACNU_PSA_GP10_vragenlijst_RIE_werkdruk

BIJLAGE 2 VRAGENLIJST BETREFFENDE DE TECHNISCHE RESERVES 1 SAMENSTELLING
BIJLAGE 4 VRAGENLIJST OVER HEPATITIS B ALGEMEEN DEZE
INTAKE VRAGENLIJST PRAKTIJK VOOR PSYCHOTHERAPIE MACHIELSEN NAAM DATUM

VRAGENLIJST ARBEIDSGEZONDHEIDSKUNDIGE SCREENING CWZ

VRAGENLIJST ARBEIDSGEZONDHEIDSKUNDIGE SCREENING VOOR STAGIAIRS EIGEN NAAM  

VRAGENLIJST ARBEIDSGEZONDHEIDSKUNDIGE SCREENING

voor stagiairs


Eigen naam:       Geboortedatum      /     /      m /v


Eventueel naam echtgenoot:      

Adres:      Postcode:       Plaats:      


Ik ben (overdag) te bereiken op telefoonnummer:       Emailadres:      


Wanneer is je eerste stagedag volgens het opleidingsinstituut?      /     /     


In welke functie ga je werken ?      


Datum invullen vragenlijst: (tussen 10 dagen en 6 weken voor aanvang van de stage)      /     /     


Wanneer je tussen het invullen van de vragenlijst en de 1e stagedag een MRSA of TB risico loopt, moet je zo snel mogelijk contact opnemen met de afdeling Arbo & Gezondheid. (Je loopt risico wanneer een ’nee’ op een van de vragen in een ‘ja’ verandert)


1. MRSA risico:


Ben je MRSA positief, of het afgelopen jaar behandeld voor MRSA? ja nee

Ben je de afgelopen 2 maanden, voorafgaand aan de 1e stagedag:

beroepsmatig of als patiënt in een buitenlands ziekenhuis/

instelling geweest? ja nee

beroepsmatig betrokken geweest bij het internationaal

ambulancevervoer? ja nee

privé of in een andere Nederlandse instelling, onbeschermd in

contact geweest met een MRSA positieve patiënt? ja nee


Woon of werk je op een bedrijf met varkens, vleeskalveren of

vleeskuikens? ja nee

Indien een van de vragen positief beantwoord is, moet een MRSA vrije verklaring* worden bijgevoegd. Je kunt aan het praktijkbureau/BPV-bureau van je eigen opleidingsinstituut vragen hoe je daar aan komt.


* Een eventuele besmetting kan door middel van een keel en neus uitstrijkje vrij snel worden vastgesteld.

Wanneer je eczeem of andere huidklachten hebt moet ook daar een kweek van afgenomen worden. De uitslag duurt meestal één week.


2 TBC

Ben je in het verleden ooit besmet geraakt met tuberculose? ja nee

Ben je in het verleden behandeld voor een tuberculose besmetting? ja nee

Wanneer een van bovenstaande vragen met ja beantwoord is;

Heb je klachten? ja nee

Heb je de afgelopen 2 jaar langer dan een maand gewerkt in een

ziekenhuis/instelling in Centraal-Oost Europa, Azie, Afrika, Midden-Zuid

Amerika of ben je afkomstig uit een van deze gebieden en woon je korter

dan 2 jaar in Nederland? ja nee

Wanneer een van de vragen positief beantwoord is, moet een TBC vrije verklaring* worden bijgevoegd. Je kunt aan het praktijkbureau/BPV-bureau van je eigen opleidingsinstituut vragen hoe je daar aan komt.


* 2 maanden na een eventuele besmetting kan dit worden vastgesteld door middel van een mantoux of een bloedtest (IGRA) De uitslag is na 3-7 dagen bekend.


3 Hepatitis B

Ben je volledig gevaccineerd tegen hepatitis B? ja nee


Indien ja, voeg een kopie van de titerverklaring bij


Wanneer je zogenaamde risicovormende handelingen gaat verrichten, is een hepatitis B vrije verklaring verplicht. Zonder bewijs mag je geen risicovormende handelingen in het CWZ uitvoeren



4 Hepatitis A

Ga je werken als medewerker endoscopie? ja nee

Zo ja: Bent je volledig (2xinj.) gevaccineerd tegen hepatitis A? ja nee


5 Overig

Heb je als kind deelgenomen aan het rijksvaccinatieprogramma? ja nee Heb je ooit waterpokken gehad? ja nee


Wanneer je niet gevaccineerd bent tegen verschillende kinderziektes kan het zijn dat je op bepaalde afdelingen een risico loopt of vormt. Wees je daarvan bewust. Helaas kunnen we stagiairs geen vaccinatie aanbieden.




Doktersassistent/verpleegkundig stagiairs:

Neem de ingevulde vragenlijst inclusief eventueel vereiste bijlage(n) mee naar de centrale kennismakingsbijeenkomst.


Overige stagiairs:

De ingevulde vragenlijst:


Op deze wijze kunnen we je gegevens eenvoudig terug vinden.


Plaats

     

Naam of handtekening

     


589013.doc


INTAKEFORMULIER SCHOOL VRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE
IPO VRAGENLIJST – COLLEGA PARAMEDISCH HANDELEN MIJN COLLEGA NEE
KWALITEIT VAN LEVEN VRAGENLIJST (RAND 36) 6 WEKEN POSTOPERATIEF


Tags: arbeidsgezondheidskundige screening, screening, eigen, stagiairs, arbeidsgezondheidskundige, vragenlijst