1 I ZUIDERKEMPEN VZW NSCHRIJVINGSFORMULIER ANTWERPSEWEG 1A BUS 1

1

I

Zuiderkempen vzw

NSCHRIJVINGSFORMULIER

Antwerpseweg 1a bus 1 – 2440 Geel

Tel 014/56.27.00 – Fax 014/58.73.00

[email protected]

Aanmeldingsdatum: .. / .. / ‘..

Inschrijvingsdatum: .. / .. / ’..

Inschrijvingsnummer: …………..

Ingevuld door: …………..

1. Identiteitsgegevens

Referentiepersoon Samenwonende partner

Naam …………………………………… ……………………………………

Voornaam …………………………………… ……………………………………

Domicilieadres …………………………………… ……………………………………

…………………………………… ……………………………………

Correspondentie/verblijf …………………………………… ……………………………………

…………………………………… ……………………………………

Telefoon …………………………………… ……………………………………

E-mailadres …………………………………… ……………………………………

Geboorteplaats en –datum …………………………………… ……………………………………

Rijksregisternummer …………………………………… ……………………………………

Nationaliteit …………………………………… ……………………………………

Burgerlijke staat …………………………………… ……………………………………

Invaliditeit (graad, aard) …………………………………… ……………………………………

2. GEZINSSITUATIE
Kinderen:	1	2	3	4
Naam
Voornaam
M/V
Geboortedatum
Geboorteplaats
Rijksregisternummer
Invaliditeit (graad, aard)
Ten laste
Bezoekrecht
Co-ouderschap

Worden er in de nabije toekomst wijzigingen in de huidige gezinstoestand verwacht?

…………………………………………………………………………………………………

Andere inwonende volwassenen en verwantschap:

…………………………………………………………………………………………………

3. INKOMEN
	Aanvrager	Partner	Inwonende(n) +25j.
Bedrag maandelijks netto-inkomen
Aard huidig inkomen: (loon, invaliditeit, werkloosheid, pensioen, leefloon …)
Te betalen alimentatie
Te ontvangen alimentatie
Inkomen van 3 jaar geleden
Bent u in budgetbeheer of schuldbemiddeling?
Bedrag maandelijkse afbetaling
Contactpersoon

4. gewenste woonsituatie

Aanvraag voor:

.. ..studio gelijkvloers ja/neen

.. ..appartement

.. ..huis aantal slaapkamers ……….

Maximum huurprijs: €…………. (inclusief huursubsidie of huurpremie)

Huisdieren:

Bezit u huisdieren? ja/neen

Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………

Gewenste ligging van de woning:

Werkingsgebied SVK-Zuiderkempen:

□ Balen □ Grobbendonk □ Hulshout □ Mol

□ Dessel □ Herenthout □ Laakdal □ Retie

□ Geel □ Herselt □ Meerhout □ Westerlo

Andere belangrijke woonwensen:

……………………………………………………………………………………………….………………………

5. BEGELEIDING

Hulpverlenende instantie:

Organisatie …………………………………………………………………

Adres …………………………………………………………………

Tel ………………..

Contactpersoon …………………………………………………………………

Aard van hulpverlening : (financieel, zelfstandig wonen, budgetbegeleiding …..)

………………………………………………………………….

6. HOOGDRINGENDHEID

Bent u dringend op zoek naar een andere woning ? ja/neen

Zo ja, leg uit ………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Huidige huurprijs: ………………… Huurprijs alles inbegrepen: ja / neen

Heb je momenteel recht op huursubsidie of huurpremie? ja/neen

Zo ja, welk bedrag? …………………

Begin- en einddatum huidig huurcontract: …………………………………………………

Opzeg gegeven of gekregen + reden : …………………………………………………….

Datum dat u de huidige woonst of instelling moet verlaten .. / .. / ’..

Eventuele bewijsstukken ( opzegbrief, uitdrijvingsbevel … )

7.TOELATINGSVOORWAARDEN EN GEGEVENS VOOR HUURSUBSIDIE

Financiële situatie 3 jaar voor deze aanvraag

• Netto-belastbaar inkomen ……………………………

Daklozen

Dakloos sinds ……. ……………….

Opgenomen in opvangtehuis/vluchthuis/internering sinds …………….....

Moet opvangtehuis/vluchthuis/instelling verlaten tegen …………………..

De huidige woning

Huidige woning is een studio/ appartement/ woning/ andere …………………..

• met ……. aantal slaapkamers

• met toilet + badkamer apart / te delen met andere bewoners

• indien mogelijk, afmetingen van de kamers :

slaapkamer 1 …………….. slaapkamer 2 …………….

slaapkamer 3 …………….. woonkamer …………….

Hier woont de aanvrager sinds …………………………………….

Wordt de woning alleen bewoond door aanvrager, partner en kinderen : ja / neen

Zo neen : in totaal door ………. volwassenen en ………. kinderen.

Is de woning officieel ongezond of overbevolkt verklaard : ja / neen

Zo ja : voeg een ( kopie van ) attest mee.

Bezit van een woning:

Heeft de woningzoekende en / of partner in België of in het buitenland een woning in zijn / haar bezit …..

Is deze woning het eigendom van de aanvrager en zijn / haar partner alleen …..

Zo neen, leg uit : ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

VERKLARING OP EER

Hierbij verklaar ik dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Sociaal Verhuurkantoor juist en volledig zijn.

Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen.

Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zonodig te laten aanpassen.

Ik verklaar op de hoogte te zijn van het bestaan van een klachtenprocedure waarvan ik gebruik kan maken. Ik heb van het SVK de nodige informatie gekregen over de inschrijvings- en toelatingsvoorwaarden, de toewijzingsregels, en de regel dat alle meerderjarige kandidaten bij toewijzing aan de toelatingsvoorwaarden moeten voldoen.

Voor akkoord,

Datum : .. / .. / ’ .. Handtekening

Alle gegevens worden behandeld volgens de voorschriften van de wet op de privacy.